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Diagnostic et traitement des pathologies ombilicales du poulain
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Anatomie et physiologie
Le cordon ombilical est composé de 2 artères, d’une veine et du canal de l’Ouraque. Les artères ombilicales amènent le sang du placenta aux artères iliaques fœtales, la veine ombilicale amène le sang du foie du fœtus au placenta, et le canal de l’Ouraque va de la vessie à la poche allantoïdienne. Dans la plupart des cas le cordon ombilical se rompt spontanément en fin de poulinage soit du fait des mouvements du poulain soit parce que la jument se relève. Cette rupture a lieu en un site très précis (zone plus pâle de moindre résistance) à environ 15 - 20 mm de l’abdomen du poulain. Dans certains cas la rupture n’a pas lieu : jument restant couchée ou expulsion du placenta avec le poulain. Le fait que le cordon reste intact pendant quelques minutes après le poulinage ne semble pas apporter significativement plus d’avantage au poulain respirant normalement car les apports ombilicaux artériel et veineux continuent. La glycémie sanguine immédiate du poulain est en général de l‘ordre de la moitié de celle de la mère.
Rupture manuelle du cordon et saignements
Si le cordon doit être rompu manuellement, il est très important de le rompre de façon physiologique au point de rupture naturel. Il faut maintenir le cordon a ras de l’abdomen entre pouce et index (avec le médium en appui sur l’index pour bien tenir le cordon) puis tirer l’extrémité du cordon en tournant pour le déchirer. Si l’on essaie de rompre manuellement le cordon au-delà de cette zone physiologique cela est presque impossible. C’est alors souvent dans ces situations que l’éleveur coupe le cordon plus loin ce qui cause une hémorragie prolongée. A l’inverse, lors de déchirure manuelle au bon endroit, la déchirure provoque une hémostase quasi-immédiate par étirement des vaisseaux. Si l’hémorragie persiste, il suffit de pincer l’extrémité du cordon pendant 30 - 60 secondes. Si le saignement se prolonge anormalement on peut poser un clamp pendant quelques heures. La pose d’une ligature est fortement déconseillée car elle prédispose très nettement aux infections du nombril.
Figure 1.
Soins immédiats et inspection
Les soins du cordon sont d’une très grande importance tant pour limiter les risques d’omphalite et de septicémie que pour limiter les risques d’infection secondaire sur ce site. Les solutions antiseptiques aqueuses et diluées d’iode ou de chlorhexidine (0.5%) sont utilisables (exemple : povidone iodée 10% diluée au 1/10è) mais ne doivent pas être trop concentrées pour ne pas créer trop de nécrose. On désinfectera par trempage du nombril dans la solution (utiliser un petit verre à liqueur!), 3 fois par jour pendant 3 à 4 jours pour obtenir un nombril parfaitement sec et dur.
Tout au long des premières semaines de vie il est important que l’éleveur vérifie régulièrement la sécheresse du cordon. Toute humidité de la région ombilicale est anormale, n’est pas du au fait que le poulain se soit couché sur une litière humide et nécessite donc un examen minutieux. L’examen nécessite de tondre ou couper les poils autour du nombril et le plus souvent de mettre le poulain sur le dos pour correctement observer et palper.
Echographie abdominale
L’échographie trans-abdominale des structures ombilicales est plus facile sur le poulain debout car les structures restent dans le plan sagittal. Il est préférable de bien laisser téter le poulain avant l’examen car celui-ci a rapidement faim et cherche souvent à rejoindre la mamelle en fin d’examen! Si le poil n’est pas trop long il suffit de bien mouiller la partie ventrale de l’abdomen en avant et en arrière du nombril puis d’appliquer un gel de contact. On utilise une sonde linéaire de 7,5 Mhz ou éventuellement 5Mhz pour réaliser des coupes transversales et longitudinales des structures ombilicales. Un pad acoustique peut être utilisé pour obtenir de meilleures images mais cela n’est pas indispensable. Le poulain bouge régulièrement pendant l’examen et une polypnée de stress est fréquente ce qui ne permet pas toujours d’obtenir des images fixes parfaitement nettes pour les mesures. Les différentes structures normales et anormales sont décrites en détail par Reef [1]. Chez le poulain normal, les structures deviennent difficiles à voir après l’âge d’un mois. La veine devient le ligament falciforme du foie et les artères deviennent les ligaments ronds de la vessie.
Figure 2.
Circonstances justifiant une échographie abdominale
- Hémorragie interne du nombril ou cordon
- Persistance de l’ouraque
- Gros nombril
- Nombril humide
- Fièvre inexpliquée
- Poulain fatigué ou maigre
- Bilan sanguin inflammatoire
- Ténesme, dysurie.
Figure 3a. Ouraque et artères ombilicales.
Figure 3b. Artères ombilicales.
Figure 3c. Veine ombilicale.
Persistance du canal de l’ouraque
Persistance congénitale
Dans certains cas le canal de l’ouraque reste ouvert pendant plusieurs jours et une partie de l’urine s’écoule par le nombril lors des mictions. Cette persistance congénitale pourrait être due aux tractions ou torsions du cordon lors de la vie utérine puis au moment du poulinage [3]. Si le canal ne s’est jamais refermé et coule depuis la naissance, il suffit le plus souvent de continuer de le désinfecter jusqu’à fermeture. Cette fermeture peut prendre près de 10 jours au cours desquels on sera vigilant sur l’absence de toute autre anomalie : faiblesse, hyperthermie, absence de tétée, etc. Dans tous les cas une échographie abdominale est préférable. Certains poulains présentent une dilatation transitoire du canal pendant quelques jours sans émission d’urine s’il n’y a pas de ténesme lors des mictions [3]. On observe parfois un diverticulum asymptomatique à la base de la vessie. Si la désinfection du cordon est correctement réalisée, si l’hygiène de l’environnement est correcte, et si le poulain ne présente pas de facteurs infectieux prédisposant (signes cliniques, fièvre, bilan sanguin, etc) une antibiothérapie parentérale n’est pas indispensable. La « cautérisation » du nombril est parfois à double tranchant (crayon au nitrate d’Argent, solutions caustiques) car elle peut entraîner d’avantage de nécrose et « entretenir » l’ouverture.
Lors de persistance prolongée du canal au-delà de 15 jours ou lors de complications septiques, une chirurgie d’exérèse du nombril peut être réalisée mais cette chirurgie reste peu fréquente.
Persistance acquise
Après fermeture de quelques jours le canal peut s’ouvrir et l’urine s’écoule. Dans de telles situations le canal s’ouvre du fait d’une infection du canal qui peut être primaire ou secondaire à un autre processus septique interne (pneumonie, diarrhée, septicémie, etc). La réouverture du canal est plus fréquente lors de pose de ligature, de section du cordon, de décubitus prolongé, de ténesme abdominal ou de coliques [3]. Ces cas de réouverture du canal nécessitent un examen clinique attentif (différentier d’un écoulement d’urine possible dans le fourreau chez le mâle), une échographie abdominale et un bilan sanguin (NF, fibrinogène, dosage de IgG sanguines). Le traitement sera celui d’une omphalite interne : traitement du foyer primaire, antibiothérapie bactéricide large spectre, traitement local de l’ombilic, contrôles échographiques.
Diagnostic différentiel et traitements du gros nombril
Le gros nombril est un motif fréquent de consultation mais un nombril de taille normal mais humide et infecté est tout aussi inquiétant.
Hématome et hémorragies
L’apparition rapide d’un gros nombril est le plus souvent du à une hémorragie d’une des artères ombilicales. Celle-ci peut se limiter au nombril ou accompagner une hémorragie interne plus importante. Ces hémorragies peuvent se produire au moment du poulinage, quelques heures après voire parfois au cours des jours suivants. Lors d’ombilics trop longs, certaines juments peuvent lécher ou mordre l’ombilic et créer un traumatisme direct. Dans la majorité des cas d’hémorragies celles-ci se limitent d’elles mêmes car restent circonscrites dans le tissu périvasculaire mais une échographie abdominale peut être utile pour déterminer l’étiologie. Compte tenu de l’évolution favorable spontanée et du risque d’infection ou aggravation suite à une ponction on laisse l’hématome se résorber spontanément. On peut mettre en place une antibiothérapie préventive ou thérapeutique lors de signes cliniques ou suspicion de sepsis associé.
Inflammations « non septiques"
Certains nombrils apparaissent gros, peu chauds, et non douloureux à la palpation. Si aucun autre signe local ou général n’est présent on peut penser à une inflammation « non septique". L’ombilic rétrocède en général bien à des trempages d’iode diluée suivis de massage avec une crème anti-inflammatoire ou à base d’oxyde de zinc 2 à 3 fois par jour pendant une dizaine de jours.
Abcès ombilical « externe"
La présence d’un gros nombril chaud et douloureux doit faire penser à un abcès ombilical. Le plus souvent lorsque l’éleveur s’en rend compte l’abcès est assez mur et peut être percé. Le praticien repère une zone fluctuante, prépare stérilement l’ombilic puis implante une aiguille jaune (0,9 mm) pour vérifier la présence de pus. Il laisse l’aiguille en place puis injecte de l’anesthésique local dans la cavité puis en retirant l’aiguille. L’abcès peut alors être largement percé avec une lame de bistouri N°11, puis vidé en appliquant une pression tout autour de l’ombilic. Si la cavité est franche un lavage biquotidien de celle-ci avec de l’iode dilué est utile pendant quelques jours. Dans d’autres cas une cavité nette n’est pas présente et il convient de masser l’ombilic plusieurs fois par jour pour vider l’éventuel reste de matériel purulent puis de tremper le nombril dans une solution désinfectante. Lors d’abcès ombilical sans autres signes locaux ou généraux les antibiotiques parentéraux peuvent être facultatifs.
Infections des structures internes
Les omphalo-phlébites ou omphalo-artérites sont au sens large les infections de l’ombilic ou des restes des structures ombilicales fœtales. Le nombril peut être gros, chaud, et douloureux mais ce n’est pas systématique. Les omphalites semblent plus souvent consécutives à un autre sepsis associé (septicémie, pneumonie, arthrite septique) et ne représentent pas nécessairement « la porte d’entrée » des infections néonatales. Certains poulains développant une omphalite ne présentent que des symptômes peu spécifiques : manque d’état, faiblesse, fièvre, leucocytose, ou fibrinogène élevé. Les infections internes se manifestent souvent par des symptômes locaux de l’ombilic (suppuration, œdème, taille anormale) mais ce n’est pas systématique. Les signes cliniques et échographiques peuvent être postérieurs au risque de septicémie. L’hémoculture peut mettre la bactérie en évidence et l’on réalise rarement une bactériologie locale du site infectieux.
Le cas le plus tardif d’omphalite a été décrit vers l’âge de 16 mois [2].
Traitement médical
Lors d’infection interne les changements échographiques précèdent les symptômes locaux et l’échographie permet de suivre l’amélioration ou l’aggravation au fur et à mesure du traitement. Le traitement médical vise une population bactérienne souvent mixte (gram - et gram +) et l’on cherchera à favoriser le drainage externe. On utilise généralement par ordre de fréquence : l’association pénicilline-aminoside, une céphalosporine de 3è génération, ou l’association sulfamides-thrimétoprim. La présence de spots hyperéchogènes doit faire penser à la présence d’anaérobies et justifie l’utilisation du métronidazole. La durée du traitement médical est d’au moins 15 jours et l’on évalue son efficacité par des échographies trans-abdominales répétées et un suivi des paramètres clés : température, leucocytes sanguins, et fibrinogène. L’amélioration échographique des lésions est observée 3 à 7 jours après le début de l’antibiothérapie : diminution de l’œdème et de la taille des structures infectées, organisation plus échogène du contenu, fibrose progressive. Le traitement médical est efficace dans plus de 75 % des cas d’omphalo-phlébites [2].
Figure 4. Exemple d’une omphalite.
Traitement chirurgical [4].
- Un traitement chirurgical peut être envisagé dans les cas suivants : symptômes généraux sévères,
- fièvre rebelle,
- aggravation des lésions échographiques en cours de traitement,
- abcès organisé ou lésion de grande taille (> 2 fois la normale),
- infections systémiques,
- uropéritoine [1,2].
La chirurgie consiste en l’exérèse des structures ombilicales caudales (et cranial lors de phlébite) avec cystoplastie du bord cranial de la vessie. La chirurgie classique est bien détaillée dans de nombreux ouvrages chirurgicaux [4]. Si une persistance de l’ouraque est associée, l’extrémité du nombril peut être suturée par un plan enfouissant avant la préparation chirurgicale du site. L’incision sur la ligne blanche est légèrement déviée caudalement chez le mâle (pénis). Les adhérences entre les tissus infectés et voisins sont rompues en prenant garde de ne pas rompre les structures ombilicales.
Figure 5.
Hernie ombilicale
Une hernie ombilicale peut apparaître au cours des premiers mois de vie lors de mauvaise contraction de la musculature abdominale autour du nombril. Les hernies de petite taille (moins d’un doigt) se résolvent en général spontanément et ne contiennent que de l’omentum. Les hernies modérées (un à deux doigts) peuvent se refermer spontanément au cours des 9 à 10 premiers mois de vie mais ce n’est pas constant. Il faut simplement observer et palper régulièrement la hernie et intervenir si la hernie persiste après sevrage. On peut alors soit poser un élastique à mouton sur la hernie au cours d’une courte anesthésie générale, soit traiter la hernie chirurgicalement. Les hernies de plus grand diamètre (plus de 3 doigts) s’améliorent rarement spontanément et sont opérées avant ou après sevrage selon l’évolution de la hernie. La chirurgie consiste en une côte de melon cutanée, une dissection autour du sac herniaire qui est ensuite refoulé dans l’abdomen, puis un rabat d’un côté de la paroi abdominale sur l’autre maintenu par des points simples en U horizontaux (loin-près-près-loin, résorbable déc 5) préfixés (A) puis quelques points simples (B). On réalise ensuite un surjet sous cutané puis une suture cutanée. L’exercice en stabulation ou grand box pendant un mois est nécessaire puis on peut remettre au pré. Les complications sont particulièrement rares.
Figure 6.
Les hernies ombilicales étranglées sont possibles mais particulièrement rares. Elles sont plus fréquentes lors de hernie de diamètre moyen et se manifestent par une douleur à la palpation, une fermeté progressive de la hernie puis des coliques. La chirurgie doit être immédiate.
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