Uso de glucocorticoides en dermatología

Los glucocorticoides son fármacos utilizados muy frecuentemente en la clínica de pequeños animales, especialmente en dermatología. Su utilidad reside principalmente en la potente acción antiinflamatoria, que consiguen gracias a la supresión de sustancias proinflamatorias; además, pueden influir en funciones metabólicas y del sistema inmunitario. En este artículo haremos una revisión de los tipos de glucocorticoides más utilizados, sus mecanismos de acción y potenciales efectos secundarios, así como de la posología más adecuada en cada caso.

Mecanismos de acción

Los glucocorticoides son hormonas secretadas de forma fisiológica por las glándulas adrenales con capacidad de modular múltiples funciones celulares. Suprimen potentemente la respuesta inflamatoria tisular, lo que les ha permitido convertirse en uno de los grupos de fármacos antiinflamatorios más utilizados.

Se difunden de forma rápida a través de la membrana celular para unirse a receptores citoplasmáticos de glucocorticoides (GR). Estos receptores se encuentran en todas las células, por lo que su efecto se hará evidente en todos los órganos. Una vez que se produce la unión, el receptor se activa y migra al núcleo con la ayuda de importinas, donde se unirá a su vez a regiones del ADN que reciben el nombre de elementos de respuesta a glucocorticoides (ERG). Así se facilita la transcripción de genes activadores, que potencian la respuesta antiinflamatoria y aumentan la transcripción de algunas proteínas antiinflamatorias, como la IL-10 o la lipocortina-1. Del mismo modo, se facilita la transcripción de genes supresores que inhiben la respuesta inflamatoria celular mediante la interferencia con factores activadores de la transcripción de citoquinas inflamatorias, quimiocinas y moléculas de adhesión.

Pero estos mecanismos no explican el rápido efecto que se observa clínicamente tras la administración de glucocorticoides. Así, la unión a otros receptores citosólicos induce la liberación de proteínas de señal que pueden modular la respuesta inflamatoria como la Src. Esta proteína inhibe la lipocrotina-1, disminuyendo así la liberación de ácido araquidónico, con el consiguiente efecto sobre la producción de eicosanoides. Por otra parte, la interacción directa con las membranas celulares, mediada o no por receptores específicos (GR), altera sus características fisicoquímicas. Mediante la inhibición de los canales iónicos se produce una reducción de los niveles de calcio intracitoplasmático, con la consiguiente disminución en la activación de células como los linfocitos.

En dermatología las principales indica- ciones para este tipo de fármacos son:

• • Terapia anti-alérgica
• • Terapia antiinflamatoria
• • Terapia inmunosupresora

Tipos de glucocorticoides

Existen múltiples presentaciones farmacológicas adaptadas a diferentes vías de administración:

• La naturaleza lipídica de los glucocorticoides sintéticos ha permitido su uso tópico y, en medicina humana, esta vía de administración es una opción de primera línea, altamente utilizada y con capacidad para el control de los signos clínicos, principalmente en fases agudas. Los más utilizados con este fin son los glucocorticoides de potencia media o clase III. Sus efectos varían en funcióndel vehículo utilizado y de características propias del paciente y de la enfermedad.
• A nivel sistémico existen presentaciones farmacéuticas tanto para su uso enteral como parenteral, aunque normalmente estos se suelen reservar como fármacos de rescate en brotes agudos de enfermedades alérgicas o como terapia de mantenimiento en enfermedades inmunomediadas.

Hay distintos glucocorticoides sintéticos, que se diferencian en su actividad glucocorticoide y mineralocorticoide y en la duración de su efecto sobre el eje hipotalámicohipofisario-adrenal (EHHA, tabla1), lo que deberíamos tener presente, ya que puede condicionar las decisiones terapéuticas en cada paciente.

Efectos secundarios y cómo minimizarlos

A pesar de que son fármacos ideales para el control de los signos clínicos en muchas patologías, su uso no está exento de riesgos.

Los efectos de los glucocorticoides son dependientes de la dosis y pueden variar entre las especies, de forma que los perros de tamaño grande son particularmente sensibles mientras que los gatos son más resistentes, según la experiencia de los autores. En todos los casos, se deben ajustar la dosis para maximizar el beneficio terapéutico y minimizar los efectos adversos; aun así, sabemos que existe una idiosincrasia de cada paciente, por lo que la aparición de los efectos adversos también está relacionada con los factores individuales, en ocasiones poco previsibles.

Algunos de estos efectos sistémicos son poliuria, polidipsia, jadeos, debilidad, hemorragias gastrointestinales y atrofia muscular. También pueden causar resistencia a la insulina, hiperglucemia, hepatopatía vacuolar e hipercoagulabilidad.

Además, los glucocorticoides pueden causar importantes afectaciones dermatológicas como son una piel fina, que cicatriza más lentamente, con telangiectasias y hemorragias dérmicas. Actúan sobre el folículo piloso induciendo una telogenización permanente, que acaba formando grandes comedones, provocando alopecia en muchos casos, y un aspecto seco y mate del pelo. En muchos casos, encontraremos una calcificación de la dermis, de la membrana basal y de los folículos, un fenómeno que conocemos como calcinosis cutis (figura 1).

Las estrategias para minimizar estos efectos incluyen la administración de las dosis más bajas posibles, la utilización de esteroides de acción corta en lugar de acción larga, y el cambio a una administración en días alternos tan pronto como sea posible. A pesar de que no existe un consenso en la monitorización laboratorial de los perros en tratamiento crónico con glucocorticoides sistémicos, esta debería adaptarse a la presencia de signos clínicos y parece adecuado realizar analíticas completas y urianálisis seriados con el fin de detectar infecciones bacterianas secundarias.

Una estrategia adecuada podría ser utilizar fármacos tópicos de potencia mediabaja siempre que sea posible, a pesar de que el uso de los glucocorticoides por esta vía tampoco está exento de riesgo. No solo habrá una absorción parcial del fármaco (que dependerá de las características del propio fármaco, del vehículo utilizado y del estado de la barrera cutánea), lo que ejercerá una acción sobre el eje hipotalámico hipofisario, sino que podemos observar efectos a nivel local como atrofia cutánea, alopecia (figura 2), comedones, quistes foliculares superficiales o calcinosis cutis.

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