Alteraciones oculares por hipertensión sistémica en pacientes felinos

En los últimos años se ha observado un aumento en el diagnóstico de hipertensión sistémica en gatos debido al mayor conocimiento y diagnóstico de la enfermedad y al aumento de la esperanza de vida de estos pacientes. La afectación de órganos diana, como los ojos, es indicación para el tratamiento farmacológico.

La hipertensión sistémica (HS) se define como una elevación persistente de la presión arterial sanguínea que, de forma crónica, puede producir daños graves en los órganos diana: riñón, ojos, cerebro y corazón. Se puede clasificar en tres tipos: situacional por estrés, secundaria a una enfermedad concomitante o idiopática. Suele haber una alta incidencia en pacientes veterinarios con enfermedades sistémicas. La afectación de los órganos diana es indicación para el tratamiento con medicamentos antihipertensivos, y se considera que existe riesgo alto cuando la tensión arterial sistólica es mayor de 180 mmHg.

En los últimos años se ha observado un aumento en el diagnóstico de HS en gatos debido al mayor conocimiento y diagnóstico de la enfermedad y también al aumento de la esperanza de vida de estos pacientes. En gatos geriátricos es un síndrome común y complejo que suele aparecer entre los 11 y los 14 años. Lo más frecuente en estos pacientes es la HS secundaria asociada a enfermedades sistémicas como insuficiencia renal crónica, hipertiroidismo, hiperaldosteronismo, diabetes mellitus y miocardiopatía hipertrófica.

El principal objetivo del tratamiento de la HAS es disminuir los valores y prevenir el daño de los órganos diana.

Signos oculares

A nivel ocular la HS puede llevar a la ceguera aguda por coroidopatía microvascular progresiva y retinopatía hasta la neuropatía óptica. Generalmente se producen hemorragias subretinianas e intrarretinianas y desprendimiento bulloso de retina parcial o total. Las alteraciones producidas en el segmento anterior incluyen hifema y uveítis anterior. El hifema se desarrolla no solo por desplazamiento anterior de hemorragias vítreas, sino por daño en la vascularización iridal. También aparecen hemorragias vítreas e hialitis.

Todas estas lesiones generalmente se diagnostican cuando el paciente acude por pérdida de visión aguda por despren- dimiento de retina, aunque también suelen diagnosticarse en chequeos rutinarios que incluyan la exploración del fondo ocular. Por esto último la prevalencia real de alteraciones oculares debidas a hipertensión sistémica no está bien determinada. Hay pocos estudios sobre su situación a nivel ocular en cuanto a diagnóstico y a seguimiento posterior con tratamiento antihipertensivo.

Tratamiento

Como tratamiento efectivo y de primera elección se utiliza el amlodipino besilato como bloqueante de los canales de calcio. Es un medicamento seguro y efectivo para disminuir la presión sanguínea y conseguir una mejoría de las lesiones del fondo ocular. La retina se vuelve a reinsertar y las hemorragias se reabsorben.

La dosis empleada es de 0,625 mg/gato/ día.

A largo plazo mantener la visión es difícil debido a la degeneración de retina secundaria que aparece de forma progresiva. Como efecto secundario por su uso se puede observar hiperplasia gingival porque la enzima transglutaminasa, presente en este tejido, es calcio dependiente.

Caso clínico

Acude a interconsulta con el servicio de oftalmología y neurología un gato de 14 años por ceguera aguda de dos días de evolución. Es indoor, no convive con más animales y es negativo al test FeLV-FIV.

Se procede a realizar una exploración oftalmológica en la que la respuesta a la amenaza es negativa bilateral (OU) y presenta midriasis arrefléctica OU. El test de Schirmer se encuentra en 7 mm/min OU y la medición de presión ocular por aplanación con tonómetro, en 9 mm/Hg OU. Presenta inyección episcleral en ojo izquierdo (OS, figura 1), ambos ojos son calmos sin alteraciones corneales o intraoculares relevantes, a excepción de atrofia de iris bilateral. La exploración funduscópica revela desprendimiento de retina bulloso exuda- tivo con microhemorragias focales intrareti- nianas y zonas de hiperreflectividad tapetal con áreas de pigmentación (figura 2). Se complementa la exploración con una ecografía ocular bilateral (sonda 20,5 MHz), en la que se evidencia línea hiperecogénica en el polo posterior del globo ocular invadiendo la cámara vítrea, en forma de “alas de gaviota”, compatible con el desprendimiento de retina bilateral descrito.

Ante la ausencia de síntomas neurológicos el diagnóstico más probable es una retinopatía por alteraciones sistémicas, por lo que se procede a realizar un chequeo completo del paciente.

Se lleva a cabo la medición de tensiones arteriales, cuyo resultado es de 156/120/98 mmHg con una frecuencia car- diaca de 126 lpm. La analítica sanguínea con SDMA y medición de T4 no presenta alteraciones. La ecografía abdominal revela leves cambios de degeneración renal senil.

Se instaura un tratamiento sistémico con amlodipino besilato en dosis de 0,25 mg/ kg/24 h. A los pocos días el paciente recupera la visión en ambos ojos y la tensión arterial se normaliza en una media de 120/89/71 mmHg, con frecuencia cardiaca de 130 lpm.

Tras un periodo de tres meses de evolución acuden de nuevo a consulta porque notan pérdida de visión. Se realiza de nuevo la exploración oftalmológica, en la que la respuesta de amenaza es negativa para el ojo derecho OD y dudosa para el OS; los reflejos pupilares directos son negativos para el OD y positivos incompletos para el OS, mientras que los reflejos pupilares indirectos son positivos incompletos para el OD y negativos para el OS. Tanto el test de Schirmer como la medición de presión intraocular no cursa con alteraciones respecto al último estudio. La exploración funduscópica muestra una evolución favorable de las lesiones previamente descritas, no hay evidencia de edema, desprendimiento de retina ni degeneración/atrofia retinal; se observan lesiones multifocales de pequeño tamaño y de carácter crónico en el OS.

Se realiza de nuevo una medición de tensión arterial sistémica, cuyo resultado es de 161/123/102 mmHg con frecuencia cardiaca de 124 lpm. Se repite la analítica sanguínea con SDMA y se determina un aumento de creatinina (CREA 3 mg/dL) y urea (BUN 68 mg/dL). Se procede a la hospitalización del paciente para la instauración de fluido- terapia de 48 horas, así como aumento de la dosis de amlodipino besilato a 0,5 mg/ kg/24 h. A las 48 horas se repite la medición de parámetros renales, que está en rango. Durante su ingreso recupera la respuesta a la amenaza y los reflejos del OS, mientras que en el OD tanto la amenaza como los reflejos continúan siendo negativos.

Finalmente, se le da de alta con telmisartan (0,25 mg/kg/24 h) y amlodipino besilato (0,5 mg/kg/24 h), con recomendación de controles seriados de valores renales, así como de presión arterial sistémica.

Conclusiones

La hipertensión arterial sistémica es habitual en el paciente felino, sobre todo en edades avanzadas, y está relacionado con enfermedades sistémicas. Las alteraciones oculares son una de las complicaciones más frecuentes en la hipertensión arterial sistémica en gatos.

Uno de los factores críticos más determinantes para el pronóstico es el tiempo que se tarda en llegar al diagnóstico y en aplicar el tratamiento ya que, cuanto menos tiempo permanece desprendida la retina, mejor será el pronóstico visual.

El tratamiento actual de elección es el amlodipino, con el que se controla la tensión arterial y, si se instaura temprano, pueden revertirse las alteraciones del fondo ocular.

Por tanto, se puede concluir que es muy importante la detección precoz mediante un examen del fondo ocular, que se debe incluir en los chequeos y revisiones preventivos y de rutina en los pacientes geriátricos y de riesgo.

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