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Importancia de la evaluación preoperatoria en pequeños animales
M. Senior
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Se puede decir que la evaluación preanestésica del paciente es el paso más importante de todo el manejo de la anestesia. Todos los animales deberían someterse a cierta evaluación previa a la anestesia. Si se realiza de forma adecuada, permite identificar y anticipar los posible problemas y facilita la toma de decisiones en la elección del protocolo anestésico adecuado o si debe posponerse la anestesia hasta que mejore el estado del animal. La mayoría de los animales que requieren anestesia en la clínica suelen ser jóvenes, sanos y en forma y van a someterse a una cirugía optativa; sin embargo, algunos animales no se ajustan a una o ninguna de estas categorías y, en consecuencia, debe variarse el tiempo dedicado a la evaluación preanestésica.
Lo ideal sería realizar esta evaluación sin restricciones de tiempo para poder realizar las pruebas diagnósticas o tratamiento necesarios. Sería preferible realizarla en presencia del propietario para poder recabar el máximo de información sobre el paciente y para poder discutir el caso. Debe obtenerse el consentimiento informado del propietario antes de proceder con la anestesia.
Historia
La evaluación del paciente debe empezar con la obtención de la historia. Debe determinarse si las medicaciones concurrentes pueden afectar al procedimiento. La historia clínica suele proporcionar pistas sobre qué sistemas de órganos requerirán una exploración más detallada que la habitual. La historia sobre la tolerancia al ejercicio puede ser tan valiosa para evaluar la función cardiovascular como la interpretación de los sonidos procedentes del fonendoscopio.
Peso
Es importante fijar el PESO EXACTO del animal. Es especialmente fundamental para los animales de menor tamaño en los que un error de cálculo tendría mayor magnitud y en los que la consecuencia de las dosis calculadas sobre este error podrían llegar a ser mayores. Las básculas de cocina pueden ser útiles para los pacientes de menor tamaño.
Examen clínico preanestésico
Debe realizarse para poder contestar a cuatro preguntas básicas:
- Los sistemas respiratorio y cardiovascular, ¿serán capaces de mantener un aporte adecuado de oxígeno a los tejidos (y eliminación de los deshechos) durante el periodo perioperatorio?
- ¿Existen factores que pudieran afectar la farmacocinética / farmacodinámica de los agentes anestésicos administrados? (P.ej. gestación, hipoproteinemia...)
- ¿Podemos empeorar alguna enfermedad preexistente con la anestesia? (P.ej. insuficiencia renal / azotemia
- ¿Puede una enfermedad preexistente afectar a la anestesia? (P.ej. enfermedad respiratoria)
Debe realizarse siguiendo nuestra rutina habitual, prestando una atención especial a los sistemas respiratorio y cardiovascular. Queda un poco fuera de nuestro objetivo el describir con detalle todos los posibles hallazgos y su importancia para la anestesia. La exploración debe ajustarse un poco en función del animal (p.ej. palpando el cuello en los gatos de mayor edad), procedimiento quirúrgico e historia. No obstante, a continuación se repasan brevemente los elementos que deben incluirse en una exploración preanestésica.
Sistema cardiovascular
Los sistemas cardiovascular y respiratorio están intrínsecamente unidos. Fundamentalmente debemos evaluar la capacidad del sistema cardiovascular de transportar oxígeno a los tejidos. La intolerancia al ejercicio es un buen indicador de trastornos cardíacos o respiratorios significativos y debe investigarse. El corazón debe auscultarse y palpar el choque de punta.
Frecuencia: Perros 70 - 160 l.p.m. (algunos perros sanos tienen una frecuencia inferior)
Gatos 120 - 240 l.p.m.
Ritmo: La arritmia sinusal es habitual en perros, pero es la única anomalía normal del ritmo.
Soplos: Puede que no tengan un origen patológico y, aunque lo tuvieran, no tienen por qué afectar de forma significativa a la anestesia a no ser que sí lo haga la patología subyacente. Deben evaluarse conjuntamente con la frecuencia, los signos de insuficiencia cardíaca y las exploraciones anteriores.
Debemos palpar los pulsos periféricos al mismo tiempo que auscultamos el corazón para evaluar la fuerza del pulso y notar cualquier déficit de pulso, lo que ayuda a detectar arritmias.
El tiempo de rellenado capilar proporciona información sobre la circulación periférica. La frecuencia cardíaca y el tono vasomotor nos informan del tono autónomo. También podría evaluarse el grado de hidratación.
Según los resultados de esta parte de la exploración, deberemos posponer la anestesia si nos hace falta realizar más pruebas como el valor hematocrito, concentración de hemoglobina, ECG, ecocardiografía, radiografía y perfiles de coagulación y tiempo de sangrado bucal. La falta de una bomba efectiva (p.ej. por pericarditis restrictiva, miocardiopatía o arritmias), falta de distribución (p.ej. por hipovolemia o hipotensión) y la falta de capacidad de transporte (p.ej. por anemia o hipoproteinemia) incrementan el riesgo de la anestesia y deberían hacerse esfuerzos complementarios para estabilizar al paciente antes de la intervención.
Sistema respiratorio
También debe examinarse en todos los casos. Lo ideal sería evaluar tanto la ventilación como el intercambio de gases.
Auscultación: buscar silbidos, crepitaciones, estertores o estridores (en general, cualquier ruido). Resulta útil intentar distinguir los ruidos procedentes del tracto superior de los del inferior.
Percusión: Buscar áreas de sonido mate
Frecuencia respiratoria: Perros 15 - 30, es normal que los perros nerviosos jadeen
Gatos 15 - 30
Esfuerzo respiratorio: Disnea, movimientos uniformes de la pared costal a ambos lados, respiración abdominal.
Color de las membranas mucosas: De poco sirve para evaluar la hipoxia, pero unas mucosas húmedas y rosadas nos tranquilizan.
La radiografía, pulsioximetría (aporte de oxígeno a los tejidos periféricos) y análisis de los gases sanguíneos deben realizarse si la exploración nos sugiere realizar más pruebas.
Sistema renal
Los riñones son importantes para la anestesia porque son la ruta de excreción de muchos fármacos y son fundamentales para el equilibrio de líquidos, acidobásico y de electrolitos. Una hipotensión inducida por la anestesia también puede causar lesiones o insuficiencia renal. Una buena historia nos dará pistas (p.ej, PU/PD) de la posible existencia de enfermedad renal. La palpación de los riñones y la vejiga puede resultar útil. Un urianálisis previo puede darnos mucha información (pedir una muestra al propietario o obtenerla una vez hayamos admitido al paciente). La observación con refractómetro y una tira de orina son métodos rápidos y baratos de obtención de información sobre la densidad de la orina [Perro 1,035 - 1,045 / Gato 1,045 - 1,065] y la presencia de glucosa, cetonas, proteína, y sangre / hemoglobina en la misma. Se cree que una producción normal de orina es reflejo de una buena perfusión renal, y debería ser de 1 - 2 mL/kg/hora como mínimo (sin enfermedad ni fármacos concurrentes). Puede no resultar fácil medirla antes de la anestesia, pero una historia de producción normal de orina junto con resultados normales del urianálisis indicarían una buena función renal. Si fuera necesario podría recurrirse a pruebas adicionales como análisis de sangre, ecografía y radiografía.
Sistema hepático
El hígado alberga muchas funciones vitales (p.ej. gluconeogénesis, producción de calor) así como el metabolismo de muchos agentes anestésicos; también es la fuente de muchas proteínas como la albúmina y factores de la coagulación. La historia nos proporciona pistas (p.ej. la falta de apetito o el letargo) en caso de haber una enfermedad hepática. Puede palparse el borde caudal del hígado. Puede haber ictericia en caso de enfermedad biliar. Las pruebas adicionales pueden incluir la prueba de estimulación de ácidos biliares, ecografía, radiografía, etc.
Temperatura
Temperatura normal de perros y gatos: aprox. 38,5 °C (los perros nerviosos alcanzan fácilmente los 39,5 °C)
Palpación abdominal
Podemos detectar masas, cuerpos extraños, piometra y ascitis además de palpar el hígado, riñones, vejiga y bazo.
Exploración oral
Permite observar el color de la mucosa (p.ej, pálida, ictérica, congestionada, inflamada) y el grado de humedad. También debe detectarse la presencia de dientes sueltos que podrían soltarse durante la intubación.
Piel
La piel puede reflejar la existencia de enfermedad sistémica. Si se ha pensado en inyección epidural, debe examinarse la piel de la zona de inyección para asegurarse que no presenta patologías (p.ej, dermatitis por alergia a las pulgas) y reducir así el riesgo de introducción de infecciones en el espacio epidural.
Pruebas preanestésicas
Tras recopilar la historia y la exploración clínica puede que sea prudente realizar algunas pruebas preoperatorias para alguna indicación clínica específica (para confirmar un hallazgo o determinar la gravedad de una enfermedad) o para obtener los valores basales cuando exista la posibilidad de trastornos en el periodo postoperatorio. Se corre el peligro de realizar pruebas en sustitución de una buena historia y exploración.
La práctica de realización de pruebas de criba rutinarias en la preanestesia para medir varios parámetros es relativamente cara (para el cliente) y la relación entre costes y beneficios es cuestionable. El poder de predicción de consecuencias negativas de estas pruebas para los pacientes asintomáticos es débil o inexistente. En un estudio, menos del 0,2% de los análisis causaron cambios en el protocolo anestésico; en los casos en los que surgieron complicaciones, éstas no pudieron predecirse con los análisis sanguíneos.[1]
Debe tenerse en cuenta que casi todos los márgenes de normalidad se calculan con dos desviaciones estándar, lo que significa que 1 de cada 20 animales ‘normales’ tendrá resultados fuera de estos márgenes; la investigación ulterior de estos resultados ‘falsos’ genera costes adicionales y consume tiempo.
Sin embargo, las pruebas prequirúrgicas pueden tener un mayor poder de predicción en las poblaciones definidas como de riesgo elevado. El problema consiste en establecer y definir los grupos de que hablamos (p.ej, los animales mayores). Podría decirse que si el único objetivo de las pruebas para estos grupos de población es ayudar a elegir un protocolo anestésico apropiado, quizás sería mejor elegir un protocolo adecuado para la mayoría de los problemas probables sin tener que hacer las pruebas.
Muchos de los parámetros útiles para este objetivo pueden obtenerse por métodos menos caros como un valor hematocrito (tubos capilares y una centrífuga), proteínas totales (refractómetro) y nitrógeno ureico y glucosa en sangre (tiras reactivas).
Riesgo anestésico
Al terminar la evaluación preanestésica deberíamos poder calcular el riesgo anestésico. Debe recordarse que la anestesia conlleva cierto riesgo incluso en los animales más sanos. Uno de cada 1849 perros, 1 de cada 895 gatos y 1 de cada 137 conejos mueren por la anestesia [2]. El riesgo anestésico aumenta a medida que el animal enferma. El proceso intelectual de cálculo del riesgo significa que el clínico debe revisar toda la información obtenida y llegar a una conclusión sobre el riesgo anestésico. Muchos anestesistas calculan el riesgo según la clasificación de riesgos obtenida con el sistema de puntuación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) (véase a continuación).
Descripción de Categorías
- Paciente sano, sin enfermedad sistémica
- Enfermedad sistémica leve
- Enfermedad sistémica grave (o moderada en más de un sistema de órganos), con limitaciones funcionales de los sistemas afectados
- Enfermedad sistémica grave que pone en peligro la vida
- Paciente que no se espera que supere las 24 horas sin la intervención
- Paciente que no se recuperará de la anestesia. Por ejemplo, los pacientes en muerte cerebral que son donantes de órganos
Los casos de urgencia se señalan con el sufijo ‘E’
Una limitación del sistema de puntuación de la ASA es que solo tiene en cuenta el riesgo en relación con factores del propio paciente. Algunos clínicos calculan el riesgo combinando el riesgo anestésico con el quirúrgico, pero incluso así es imposible tener en cuenta todas las fuentes de riesgo potenciales, como la experiencia del anestesista y su familiaridad con el protocolo a emplear o la especie a anestesiar o la experiencia del cirujano y familiaridad con la técnica a emplear.
Deben registrarse los resultados de las pruebas preanestésicas y los cálculos de riesgo y planes para afrontar cualquier posible emergencia. Esto permite que el resto del personal tenga acceso a los resultados además de dejar constancia de que se realizó, lo que puede llegar a no tener precio en caso de que las cosas salgan mal.
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