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Hepatomegalia en las radiografías de aves: Qué hacer luego?
S. Redrobe
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Antes que nada, ¡vigilar!. Un hígado grande suele significar que el ave está enferma. La anestesia y la cirugía deberían tener en cuenta el mayor riesgo de estos pacientes. La hematología, bioquímica y serología pueden aportar más pistas para que la biopsia hepática acabe dando el diagnóstico definitivo del paciente. No debe esperarse demasiado a obtener un diagnóstico certero.
Las aves carecen de ganglios linfáticos mesentéricos, por lo que muchas infecciones del tubo digestivo además de las propias del hígado pueden causar hepatomegalia. La anestesia general se consigue tras la inducción con isofluorane al 5% con mascarilla y la intubación posterior e isoflurane al 1,5% en oxígeno de mantenimiento. Se obtienen radiografías de conjunto. Es importante diferenciar entre una hepatomegalia verdadera y una hepatocardiomegalia (en la que el hígado se agranda como consecuencia de la insuficiencia cardíaca), y el agrandamiento de la silueta hepática puede estar causada por ascitis [1]. La ecografía del hígado agrandado es relativamente sencilla en aves y puede revelar fácilmente la existencia de líquidos alrededor del hígado. También puede usarse para demostrar si el hígado es homogéneo o contiene masas (que pueden ser abscesos o tumores) o estructuras quísticas.
Los diagnósticos diferenciales de hepatomegalia incluyen Chlamydophila [2], aspergillosis [3], tuberculosis (a menudo por Mycobacterium avium, aunque puede ser por otros) [4], enfermedad de almacenamiento del hierro [5], otras infecciones bacterianas (p.ej salmonelosis, colibacilosis, campilobacteriosis) [6].También pueden hacerse pruebas con las heces de 3 días como ELISA para Chlamydophila, o mejor una PCR; puede haber resultados falsos positivos si el ave ha sido tratada con fluoroquinolonas o tetraciclinas. También puede hacerse una PCR fecal para Tuberculosis aviar. En determinadas especies (concretamente los patos, charranes, pingüinos, paseriformes y tucanes) y en ciertos periodos del año puede sospecharse de malaria aviar [7] y debe obtenerse una extensión de sangre fresca y puede realizarse una prueba para detectar la enzima LDH circulante específica de Plasmodium en la sangre (OptiMal test) en la clínica.
Las muestras de sangre se obtienen de la vena yugular o cubital y se transfieren a un tubo con heparina de litio para realizar análisis hematológicos y bioquímicos, serología para Aspergillus y PCR para Chlamydophila. En algunas especies como tucanes y minás, las enfermedades de almacenamiento de hierro deben incluirse en el diferencial, por lo que deberá pedirse el nivel de hierro y la capacidad total de unión de hierro [9]. Los parámetros bioquímicos afectados por la enfermedad hepática son las proteínas totales (sobre todo, la albúmina), AST, ácidos biliares y gamma-GT. El proteinograma y el cociente albúmina / globulina son útiles para detectar inflamación, infección o insuficiente síntesis de proteínas. La interpretación de las enzimas sanguíneas en relación con la enfermedad hepática solo se ha estudiado en unas pocas especies, por lo que su generalización no sería demasiado apropiada. La GLDH es un indicador de necrosis hepática y puede no elevarse cuando hay degeneración hepática; es muy útil en loros Amazonas (sube en la enfermedad de Pacheco) y palomas, y muy poco útil en periquitos, en los que siempre hay niveles bajos. La ST es un indicador sensible de daño hepático en palomas, pero también indica daño muscular, como la ALT. La LDH desaparece rápidamente del plasma, por lo que no es muy útil como indicador de enfermedad hepática, igual que la Fosfatasa alcalina y la CK. Este autor tiende a seguir la enfermedad hepática en aves mediante los ácidos biliares, proteína total, albúmina y AST. La última no es útil si el pájaro ha estado recibiendo inyecciones porque el daño muscular asociado hace incrementar sus valores. La glucosa y calcio ionizado sanguíneos deben medirse una vez al día si el ave no estabiliza sus parámetros sin el tratamiento. Puede haber una subida de calcio en aves con linfoma [10].
Las muestras para biopsia hepática deben obtenerse mediante una técnica endoscópica aséptica para biopsia (Storz: endoscopio de 2,8 mm y pinzas para biopsia de 5 mm) o, si no puede practicarse endoscopia, mediante celiotomía. El sistema de sacos aéreos de las aves permite visualizar varios órganos fácilmente, lo que hace que la técnica endoscópica sea relativamente segura. La técnica estándar de abordaje del hígado consiste en colocar el ave en decúbito lateral, con las alas retiradas dorsalmente. Tirando la extremidad posterior hacia delante, se accede al saco aéreo abdominal justo por detrás de la última costilla, a la altura de la apófisis uncinada, y en dirección caudal. Este acceso suele dejar ver el pulmón (superficie ventral y agujeros), corazón, sacos aéreos torácicos, proventrículo, hígado, adrenal, gónadas, ligamento suspensorio del oviducto y oviducto en hembras, riñones, uréteres, intestino delgado, páncreas y bazo. El cirujano deberá pasar de saco aéreo a saco aéreo rompiendo la pared. Suele cicatrizar en unas 4 horas.
Tras el hallazgo inicial de hepatomegalia, y en función de la salud del pájaro y capacidad para tolerar nuevas pruebas, se iniciará el tratamiento antes de obtener los resultados de las pruebas y obtener el diagnóstico definitivo. Suele ser imperioso no retrasar el tratamiento y ofrecer cuidados de apoyo. La fluidoterapia y la nutrición son fundamentales. La medicación básica consiste en la nebulización de agentes antifúngicos y antibacterianos. La nebulización es una opción que genera poco estrés y puede llevarse a cabo sin manipular al ave. También se inicia el tratamiento oral con antifúngicos y antibióticos, mejor que inyectados porque suele tratarse de aves debilitadas cuya musculatura se ha adelgazado. Si hay anorexia, se sonda el buche para alimentarlo y se administra la medicación al mismo tiempo. Un protocolo básico inicial consiste en 30 mg/kg de enrofloxacino PO (tras haber obtenido muestras para la PCR de Chlamydophila) una vez al día, 10 mg/kg de itraconazol PO una vez al día más dos nebulizaciones diarias de F10 durante 20 minutos. El mantenimiento en un ambiente rico en oxígeno suele ser beneficioso para el pájaro porque la hepatomegalia puede estar causando disnea aún sin haber enfermedad respiratoria. En los pájaros enfermos o deshidratados debe utilizarse la siguiente fórmula para rehidratarlos con líquidos calientes (a 100 - 102º F / 38 - 39 ºC) : % deshidratación x peso corporal (gramos) = déficit de líquido en ml, más los requerimientos diarios de 50ml / kg / día. Se administra solución lactada de Ringer más glucosa (sería aconsejable medir el nivel de glucosa inicial y durante el tratamiento porque un ave hipoglicémica morirá a pesar de cuantos antibióticos o líquidos le administremos) por vía IV, intraósea o subcutánea (debe repartirse en varios puntos). Una vez que el pájaro ha recuperado fuerzas puede pasarse a la rehidratación oral y la alimentación. Deben realizarse radiografías y análisis de sangre que incluyan recuento y diferencial leucocitario, ácidos biliares, proteínas totales, albúmina y AST cada 7 - 14 días para monitorizar la respuesta al tratamiento.
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