Inseminación endoscópica transcervical en perras

Introducción

La colocación intrauterina del semen es una parte esencial para el uso exitoso de semen canino congelado [1-3]. A pesar de que la inseminación transcervical es rutinaria en la industria ganadera, se había pensado que era imposible realizarla en la perra, por lo que hasta hace relativamente poco, muchos veterinarios habían usado la cirugía para depositar el semen en el útero. Al comienzo de los años setentas, Fougner y colaboradores, desarrollaron una técnica de inseminación transcervical para la industria de pieles de zorro en Noruega [1]. Más tarde se demostró que también era posible usar esta técnica en la perra [2,4]. La técnica involucra la palpación del cervix a través de la pared abdominal y el paso de un catéter metálico rígido a través del canal cervical. Es posible inseminar un rango amplio de razas utilizando este método, aunque en razas grandes y en perras con sobrepeso, puede significar un verdadero desafío.

La inseminación endoscópica transcervical (IET) fue desarrollada como una técnica alternativa al catéter Noruego [5,6]. Esta técnica permite la visualización del cervix, usando un endoscopio rígido, y el paso de un catéter plástico a través del canal cervical. La belleza de ésta técnica es que juntos, el veterinario y el cliente, pueden observar y confirmar el depósito intrauterino del semen. Mucha gente encuentra la técnica fácil de aprender ya que ellos pueden ver lo que están haciendo; y además, las perras con sobrepeso o grandes, no representan un problema con éste método.

Anatomía

Hay muchas características del tracto reproductivo de la perra las cuales son particularmente importantes para poder realizar la inseminación transcervical. La posición del clítoris dentro de la comisura ventral de la vulva y la posición del orificio uretral deben ser reconocidas para evitarlas (Fig. 1). Los pliegues vaginales longitudinales cambian en la medida que el estro progresa, afectando la facilidad con la que el endoscopio puede avanzar (Fig.2).

Figura 1. Espécimen pos-mortem de una perra en el que se observa la superficie ventral del vestíbulo vaginal. Puntos importantes en ésta área son la fosa del clítoris (FC) y el orificio uretral o meato urinario (MU).

Figura 2. La superficie mucosa del cuerpo de la vagina está hecha de pliegues longitudinales, los cuales incrementan en tamaño bajo la influencia de crecientes niveles de estrógenos durante el estro.

La porción craneal de la vagina, o paracervix [7], presenta las características más significativas para la IET (Fig. 3 y Fig. 4). El pliegue dorso-medial es un pliegue bien desarrollado suspendido de la pared dorsal de la vagina, el cual reduce significativamente el lumen vaginal en la aproximación al cervix. El siguiente punto importante es el tubérculo cervical, el cual es la porción vaginal del cervix, incluyendo al canal cervical y el os cervical externo. El tubérculo cervical está localizado en la parte craneal terminal del pliegue dorso-medial y se encuentra separado de este pliegue por un obvio pliegue transverso. El cervix yace diagonalmente a través de la unión útero-vaginal con el os cervical colocado casi ventralmente y con el canal cervical dirigido cráneo-dorsalmente de la vagina al útero. El canal cervical puede ser cateterizado en cualquier etapa del ciclo reproductivo de la perra; la facilidad con la cual se puede hacer, varía de acuerdo al estado del ciclo y a la experiencia del operador [8]. El fórnix es el último punto importante en esta área, y aparece como una hendidura cráneo-ventral al tubérculo cervical y representa el límite craneal de la vagina.

Figura 3. Ilustración que muestra la relación entre las diferentes partes del paracervix.

Figura 4. Pliegue dorso-medial (DMF), tubérculo cervical (CT), os (O) y fórnix (F) en una perra en anestro.  

Equipo

Hay muy poco de donde escoger para encontrar al equipo endoscópico que ofrezca las especificaciones exactas requeridas para la inseminación transcervical. Los requerimientos provienen del espacio significativamente reducido a través del paracervix, causado por el pliegue dorso-medial de la vagina, la cual es particularmente larga en la perra, alcanzado hasta 29 centímetros de longitud.

Karl Storz produce un cystouretroscopio de longitud extensa que es el que mejor llena los requerimientos, ya que tiene- una longitud de trabajo de 29 centímetros con un diámetro 22 fr (Fig. 5). Como alternativa, una envoltura de diámetro aún menor está siendo desarrollada para facilitar el paso en aquellas perras en las que el lumen paracervical es particularmente estrecho. Muchos endoscopios pueden comprarse y - encontrarse - que funcionaran bien en algunas perras, pero si no tienen las dimensiones requeridas, entonces se tendrán problemas en muchas otras perras, lo cual no pasaría - si se trabajara con el endoscopio recomendado. El endoscopio consiste en un telescopio rígido dotado de un visor con un ángulo de 30 grados, junto con una envoltura y un puente; el equipo esencial se complementa con una fuente de luz fría y un cable. El endoscopio puede utilizarse sin la cámara, pero no cabe duda que la cámara hace de ésta, una técnica más fácil y agradable a los ojos del cliente. La cateterización se consigue utilizando un catéter urinario, en la mayoría de los casos usando un catéter 8 fr, pero ocasionalmente uno 6 fr -podría ser necesario. Un catéter con un agujero terminal (o en la punta) es preferible a un catéter urinario corriente con agujeros laterales, sin embargo éstos no están actualmente disponibles (Fig. 6).

Figura 5. El cystouretroscopio completamente extendido, armado y listo para su uso; el catéter urinario plástico está en su lugar en el canal del instrumento y la cámara de video está conectada.

Figura 6. Los catéteres urinarios con un solo agujero en la punta son preferibles a los modelos que tienen dos agujeros laterales, aunque los primeros son difíciles de conseguir.  

Una inmovilización eficaz de la perra es esencial para la seguridad, tanto de la perra como del equipo, y para permitir que el procedimiento se realice fácilmente. Las perras en estro franco pueden ser inmovilizadas en un cubículo diseñado especialmente el cual proporciona un punto de amarre al collar y una banda abdominal para limitar los movimientos laterales, así como los intentos de sentarse (Fig. 7). El cubículo se coloca en una mesa hidráulica para asegurarse de que las perras sean examinadas a una altura adecuada, después de todo, hay una gran variedad de tamaños en las perras.

Figura 7. La inmovilización adecuada de la perra en este cubículo limita los movimientos laterales, así como los intentos por sentarse, proporcionando un sistema seguro de manejo.  

Técnica

El endoscopio es introducido a través de la comisura dorsal de los labios vulvares para evitar el contacto con el sensible clítoris que está localizado dentro de la comisura ventral (Fig. 8). El ángulo de introducción debe tener en cuenta la inclinación del vestíbulo, - para asegurar un paso sin problema sobre el borde pélvico, evitando el orificio uretral (Fig. 9). Es sorprendentemente fácil introducir el endoscopio dentro de la uretra. Esto puede evitarse levantando ligeramente el endoscopio dorsalmente a medida que se va avanzando hacia un plano horizontal.

Figura 8. El endoscopio es introducido a través de la comisura dorsal de la vulva teniendo en cuenta el ángulo del vestíbulo. El dedo índice se coloca detrás del endoscopio y se usa como guía para ayudar a "levantar" el endoscopio, evitando su entrada por el orificio uretral, a medida que este es movido hacia un plano horizontal.

Figura 9. Diagrama enfatizando el hecho de que el endoscopio debe introducirse a través de la comisura dorsal de la vulva en un ángulo que toma en cuenta al ángulo del vestíbulo y la localización del orificio uretral. El dedo índice debe ser colocado detrás del endoscopio y se usa para ayudar a levantar al endoscopio, evitando su entrada por el orificio uretral a medida que el endoscopio es movido - hacia un plano horizontal.

Los pliegues vaginales - característicos confirman la posición del endoscopio en la vagina (Fig. 10). El endoscopio se hace avanzar aplicando una ligera presión, a la vez que se observa y se sigue el lúmen de la vagina. Es importante mantener la punta del endoscopio dentro del lúmen, ya que así se avanza con más facilidad creando menos malestar en la perra. Cualquier pliegue de la vagina que oscurezca la visión del endoscopio, puede ser movido fuera del camino usando la punta del catéter. El área paracervical distintiva puede ser claramente identificada por el gran pliegue dorso-medial así como por el incremento en el lúmen vaginal (Fig. 11). La reducción d el lúmen vaginal a partir de este punto, puede hacer que sea más difícil avanzar el endoscopio, por lo que se prefiere avanzar a un lado del pliegue dorso-medial, usando la punta del endoscopio para mantener el pliegue a un lado del mismo. En perras pequeñas ó en algunas perras vírgenes puede ser imposible pasar el endoscopio a través de esta área.

Figura 10. Apariencia típica de los pliegues vaginales a medida que el endoscopio avanza a través del lúmen.

Figura 11. Paracervix con el gran pliegue dorso-medial y un creciente lúmen vaginal (LV). El catéter (C) es usado para mantener al pliegue a un lado del lente del endoscopio.

El tubérculo cervical aparece como una entidad distinta en la porción craneal del pliegue dorso-medial, pero separado de éste por un pliegue transverso obvio (Fig. 12). El os cervical a menudo no es tan obvio, debido a su localización ventral. El endoscopio es manipulado bajo el tubérculo hasta que pueda identificarse el os cervical. El os se ubica normalmente en el centro de una roseta de surcos, pero algunas veces solo puede ser identificado por la presencia de fluido saliendo del mismo. Una vez ubicado, la punta del catéter se hace avanzar dentro del os manipulando al endoscopio y al catéter al mismo tiempo-. El catéter se avanza suavemente mediante movimientos rotatorios para facilitar su paso por el canal cervical (Fig. 13). Para poder inseminar, el catéter debe avanzarse lo más posible hacia delante. El semen es depositado suavemente observando todo el tiempo para asegurarse de que no haya reflujo significante. Si esto ocurre, se debe volver a colocar el catéter y comenzar de nuevo la inseminación.

Figura 12. El tubérculo cervical (CT) puede verse en la distancia bajo el pliegue dorso-medial (DMF).

Figura 13. El catéter avanza a través del os cervical y el semen puede observarse dentro del mismo durante la inseminación.

Es esencial aprender a manipular simultáneamente el endoscopio y el catéter ya que, a todo momento, se debe mantener una mano en el endoscopio y la otra en el catéter. Las perras en estro, con franco comportamiento de estro, presentan una excelente tolerancia durante el procedimiento, sin necesidad de ser sedadas.

Para que ésta técnica se adopte ampliamente, es esencial que se haga con éxito en todas las perras, o por lo menos en la mayoría de las perras, y es importante que la mayoría de las perras sean inseminadas utilizando el mismo endoscopio. Esto parecería difícil de realizar, teniendo en cuenta la amplia variedad de razas con diferentes pesos y tamaños, pero de hecho esto es posible en la mayoría de los casos.

Aprendizaje

La técnica es teóricamente muy sencilla, pero la variación tan significativa que existe entre perras hace que la experiencia en la técnica solo se adquiera examinando a muchas perras diferentes. Perras de tamaño mediano que hayan tenido una camada previamente y que estén en estro son las mejores para practicar. Cuando se haya logrado confianza en inseminar a éstas perras, entonces se debe examinar a toda perra en estro para poder aprender todas las variaciones. El endoscopio debe usarse cada vez que sea posible y no solo dejarlo para cuando se vaya a inseminar con semen congelado.

No puede enfatizarse suficientemente la necesidad de un buen conocimiento de la anatomía del trato reproductivo. El ser entrenado en ésta técnica por una persona experta es ideal, pero también es posible aprender por si mismo. Un video de entrenamiento [a] está disponible para aquellas personas que deseen aprender esta técnica.

Problemas y soluciones

La inseminación endoscópica transcervical es realmente un proceso sencillo y fácil en muchas perras, pero éste no es siempre el caso. Para resolver los problemas que aparecen, estos deben ser abordados de manera lógica y así asegurar una cateterización exitosa del cervix. Hay varios problemas principales que deben considerarse.

Imposibilidad de ubicar el os cervical - Esto puede ocurrir si el endoscopio no ha sido introducido suficientemente o porque el operador no está familiarizado con la apariencia o la localización del cervix.

1. La longitud de la vagina es una dimensión crítica. Sin embargo, si el equipo usado es el correcto, esto no representa un problema, ya que no hay perras cuyo cervix no esté al alcance de los equipos recomendados.
2. Uno de los factores limitantes que han sido identificados es el espacio disponible en el para-cervix, ya que en un pequeño porcentaje de perras es imposible avanzar el endoscopio a través de este espacio. Esto puede ocurrir en algunas perras vírgenes de razas de tamaño mediano o pequeño, así como en razas miniatura. El endoscopio regular o estándar descrito aquí ha sido utilizado con éxito en muchas razas pequeñas y en razas miniatura, de tal forma que es útil para la mayoría de las perras, y el nuevo protector ayudará a reducir aún más este problema.
   Con las razas miniatura, la inmovilización de la perra es una gran parte del problema y la sedación podría ser la respuesta [8].
3. El tubérculo cervical varía significativamente en tamaño y forma en diferentes perras y en las diferentes etapas del ciclo estral (Fig. 14). Además, la apariencia de los pliegues que rodean el os pueden variar, haciendo difícil su identificación.
4. A veces no se encuentra el os en la posición típica ventral en el centro del tubérculo, mas bien se encuentra a un lado.

Figura 14. El tamaño, la forma y la apariencia superficial del tubérculo cervical varían entre perras.

Para superar estos problemas, es importante familiarizarse con la anatomía, de tal forma que usted pueda identificar con lógica el lugar donde se encuentra, así como saber el lugar a donde necesita estar y como es la apariencia de ese lugar.

Es esencial planear su aproximación para poder encontrar el cervix, no tan solo esperar encontrarlo por pura suerte. Para encontrar el cervix, debe avanzar el endoscopio bien adentro del fórnix, después moverlo bajo la superficie ventral y retirar el endoscopio ligeramente observando los surcos y la salida de fluidos provenientes del os. Repita la operación desde el otro lado.

Imposibilidad de cateterizar el cervix - Habiendo localizado el os, la habilidad para cateterizar el cervix depende de los siguientes principios básicos:

1. El os debe ser posicionado directamente enfrente del endoscopio (Fig. 15), lo que significa alinear todo el tubérculo justamente enfrente.
2. Debe recordarse que el canal cervical está dirigido cráneo-dorsalmente desde el os, y que la inclinación de la vagina de la perra es extremadamente variable. Esto puede resultar en que ambas estructuras se encuentren casi en un ángulo recto, una con respecto a la otra, haciendo muy difícil la cateterización (Fig. 16). Para asegurarse de que el catéter avance, una vez que la punta este dentro del os, depende de aplicar presión en un ángulo complementario. Esto se consigue cambiando el ángulo de presentación del catéter y bajando la parte donde se encuentra la cámara en el endoscopio hacia una posición más horizontal o inferior (Fig. 17).
3. Es esencial utilizar un catéter que pueda atravesar el canal (cervical), lo que significa cambiar a un catéter 6 fr en algunas perras, en vez del tradicional catéter 8 fr.

Figura 15. Posicionamiento óptimo del os cervical con respecto al endoscopio para cateterización.

Figura 16. El ángulo que el endoscopio (rojo) forma con el canal cervical (amarillo), durante su paso por el cervix, es, frecuentemente, casi un ángulo recto. Una vez que la punta del catéter está dentro del os, el ángulo de aproximación debe ser cambiado para facilitar la cateterización (blanco).

Figura 17. Esto se logra al llevar la parte del endoscopio conteniendo la cámara hacia una posición más baja y horizontal.

Imposibilidad de ver - Cuando se emplea el endoscopio es necesario ver claramente la vagina.

La pérdida de visión tiene tres causas principales:

1. Lo nublado que se presenta a medida que el endoscopio es introducido ocurre frecuentemente, puede aclararse en la medida que el endoscopio es avanzado, o, puede aclararse tocando deliberadamente un pliegue vaginal con el lente (Fig. 18). Si ninguna de estas opciones funciona, podría ser necesario remover el telescopio, enjuagarlo y volverlo a introducir.
2. Cantidades excesivas de descargas vaginales provocan visibilidad muy pobre y pueden ser un problema mayor, particularmente durante la fase de aprendizaje (Fig. 19). En la medida que el estro progresa, la cantidad de descarga va disminuyendo-, lo cual coincide con el momento en el que las inseminaciones se realizan normalmente. Sin embargo, en algunas perras, volúmenes significativos de fluido están presentes durante todo el estro. En muchos casos, el continuar a través de éstos fluidos funciona, ya que éstos tienden a aparecer como pequeños cúmulos y, aún así, es posible localizar el cervix para realizar la inseminación, pero en algunas ocasiones, puede - drenarse el fluido a través del catéter.
3. El tipo de descarga vaginal varía, pero la que causa problemas corresponde a los fluidos que son más viscosos y densos ya que pueden adherirse a la parte final del protector y pueden cubrir el lente (Fig. 20). El retirar y lavar el telescopio puede servir, pero tan pronto como se avance el endoscopio hacia adelante, puede recurrir el problema cuando se encuentre mas descarga. Si -esta descarga vaginal es demasiado espesa para drenarla, - la solución es introducir el protector del endoscopio con el obturador en su lugar, y avanzar lo más que se pueda, esperando llegar al propio cervix. Cuando el obturador es reemplazado por el telescopio, debería ser posible observar el cervix sin la presencia de descarga en el protector.

Figura 18. El lente del endoscopio esta nublado.

Figura 19. Un exceso en la cantidad de descarga manchada con sangre causa problemas de visibilidad.

Figura 20. Descarga vaginal espesa, como la que se observa en ésta imagen, puede acumularse en el protector y cubrir el lente.

Reflujo de semen - El reflujo de semen puede ser un problema por tres razones (Fig. 21):

1. Si el catéter no ha avanzado lo suficiente dentro del cuerpo uterino, entonces algo del semen puede devolverse hacia la vagina. Es esencial que la punta catéter pase a través del canal cervical y bien adentro del cuerpo del útero para asegurarse que el semen sea depositado en la parte craneal del cuerpo uterino, o- en un cuerno.
2. El usar un catéter urinario estándar con dos agujeros laterales puede hacer más probable el reflujo de semen. Usando el catéter que viene con un solo agujero terminal, se puede mantener contacto estrecho con las paredes uterinas y el semen fluirá naturalmente hacia adelante. Sin embargo, con el catéter con agujeros laterales, el semen tiende a regresarse a lo largo del catéter, de tal manera que es indispensable avanzar lo más posible dentro del útero. Además, el catéter debe ser avanzado mas dentro del útero para asegurarse de que el segundo agujero está bien dentro del cuerpo uterino.
3. Si se utilizan grandes volúmenes de semen para inseminar, es de esperar algún reflujo, por lo que los volúmenes deben limitarse a 2 ó 3 ml. Cuando esté empujando el semen que queda dentro del catéter, utilice tan solo una pequeña cantidad de aire y observe que el aire no provoque reflujo de semen.

Figura 21. La posición del catéter dentro del útero es importante para minimizar el reflujo de semen. El agujero posterior del catéter debe estar bien dentro del útero.

Seguridad

El riesgo de trauma ó infección resultante del procedimiento es una consideración importante. Es difícil de imaginar que el catéter urinario plástico pueda perforar la pared vaginal ó uterina durante el estro, a menos que exista una condición patológica. Sin embargo, el área para-cervical puede ser traumatizada por el endoscopio por el uso inapropiado de fuerza; por lo que, si al avanzar el endoscopio se causa una incomodidad ó malestar obvios en la perra, entonces el procedimiento debe detenerse.

Se ha sugerido que la IET podría introducir infección en el ambiente uterino. Durante el proestro y el estro, las bacterias son aisladas rutinariamente del útero y la vagina, sin que causen aparentemente ningún problema, tal vez debido a que se presenta una mayor resistencia a las infecciones durante estas épocas [8]. Por lo tanto, es razonable asumir que el llevar el catéter de la vagina al útero durante éste periodo no causará problemas. Sin embargo, con el uso de ésta técnica debe tenerse cuidado para no introducir infecciones nuevas como resultado de equipos esterilizados inadecuadamente o que provengan del medio ambiente. El equipo debe ser limpiado y desinfectado siguiendo las recomendaciones del productor.

Usos

Inseminación con semen congelado

Esta técnica proporciona la deposición intrauterina de semen, la cual es una parte vital del la tecnología del semen congelado, pero igualmente importante para el uso exitoso del semen congelado, es el tiempo de inseminación, la calidad del semen y la fertilidad de la perra. La IET, como cualquier otro método de inseminación intrauterina, tan solo será exitosa si todos estos factores son tomados en cuenta. La inseminación intrauterina utilizando métodos quirúrgicos expone a la perra a riesgos asociados con la anestesia general y la cirugía, permitiendo tan solo una inseminación. A pesar de que ésta última técnica es fácil de aprender y de realizar, es considerada como una opción éticamente inaceptable por muchos veterinarios y clientes. La inseminación usando la técnica de IET involucra una cantidad mínima de estrés para la perra y es posible inseminar repetidamente. Se ha informado que el hacer inseminaciones repetidas incrementa las tasas de concepción o el tamaño de la camada [3,5,9]. Cuando el semen es de menor calidad, las inseminaciones repetidas permiten que se deposite más semen durante un periodo extendido de tiempo; así mismo, las inseminaciones repetidas son útiles en perras difíciles de sincronizar.

Inseminaciones con semen fresco y semen refrigerado

Es fácil pensar solamente en el uso del semen congelado con la IET, pero cuando ésta última se emplea con semen fresco o con semen refrigerado, es posible conseguir mejores resultados que con la deposición de semen en la vagina. Cualquier técnica que permita que haya más esperma dentro del útero mejorará las -probabilidades de éxito. A pesar de que el semen refrigerado no es afectado tanto como el semen congelado, no se puede decir que sea equivalente al semen fresco. LA IET permite la deposición intrauterina de semen, sin tener que recurrir a la inseminación quirúrgica, lo cual puede no ser una opción aceptable para el cliente cuando se trate de una inseminación sin semen congelado.

Estas mismas consideraciones son aplicables al inseminar con semen fresco. Esta técnica es particularmente ventajosa cuando la calidad del semen está comprometida, y se pueden conseguir camadas, que de otra manera no sería posible.

El uso de la IET con semen fresco o refrigerado no solo resulta en excelentes tasas de concepción y tamaño de la camada, sino que proporciona la oportunidad de desarrollar experiencia y maestría en muchas otras situaciones. El endoscopio no debe ser usado únicamente para inseminaciones con semen congelado, sino que debe utilizarse en todas las oportunidades posibles.

Otras aplicaciones de la IET

La cateterización transcervical ha sido empleada para estudiar el ambiente intrauterino de la perra, con respecto a la citología y microbiología, a través de su ciclo reproductivo, generando valiosa información científica [8,10,11]. Cuando los exámenes se realizan durante el anestro y el diestro, las paredes vaginales son delgadas y más susceptibles al trauma, de tal forma que debe tenerse extrema precaución en éstas situaciones. Las perras no toleran el endoscopio cuando no se encuentran en celo franco, por lo que se requiere sedarlas, pero esto significa que tampoco van a reaccionar cuando hay una manipulación inapropiada del endoscopio, lo que enfatiza el hecho de tener extremo cuidado. El insuflar aire ayuda durante el anestro y el diestro, ya que las paredes vaginales tienden a adherirse al endoscopio [7]. El útero está más predispuesto a infecciones durante el diestro ya que está bajo la influencia de altos niveles de progesterona, requiriendo atención particular para evitar practicar técnicas asépticas en ésta etapa. Con la habilidad de cateterizar el cervix viene también la posibilidad de desarrollar nuevos procedimientos diagnósticos y, tal vez, nuevas terapias.

Otros usos del endoscopio

Además de la cateterización cervical, el endoscopio puede ser utilizado durante la vaginoscopía rutinaria para determinar la progresión a través del ciclo estral, así como en vaginoscopía diagnóstica y en cistoscopia [7,12].

Resumen

Los beneficios de la inseminación transcervical endoscópica usando semen congelado vienen de poder conseguir los mismos resultados ó mejores sin la necesidad y los riesgos de la anestesia general y la cirugía. La habilidad de realizar las inseminaciones usando semen fresco o refrigerado de esta manera, resultará en mejores tasas de concepción, así como también extenderá la vida útil del perro reproductor cuando la calidad de su semen empiece a declinar. Sobre todo, la respuesta del cliente a ésta técnica es tremendamente positiva. Algunas veces, el proceso de aprendizaje puede ser desconcertante, pero al final el esfuerzo se verá recompensado.

a. Si desea comprar el video mencionado en el texto, por favor escriba a la Dra. Wilson a marion.glenbred@xtra.co.nz. También puede ordenarlo por teléfono (64-6-328-6881) o por fax (64-6-328-6870) o puede escribir a la Dra. Wilson a: The Glen, RD 9, Feilding, New Zealand.