Edema Vaginal y Prolapso de Pliegue Vaginal en la Perra, Incluyendo su Manejo Quirúrgico

Introducción

El prolapso vaginal, ocurre en diferentes especies como la bovina, la caprina y la ovina. En estas especies se produce un verdadero prolapso vaginal, que involucra a toda la pared vaginal y a veces también la vejiga. En la perra este tipo de prolapso verdadero es muy raro. Cuando se produce un prolapso verdadero en esta especie, pueden estar presentes en él también otros órganos como la vejiga, el cuerpo del útero y/o la parte distal del colon [1]. Más frecuentemente en la perra puede desarrollarse bajo la influencia de los estrógenos un abultamiento edematoso de la mucosa vaginal inmediatamente en craneal al orificio uretral que se expande caudalmente sobre el mismo. Este abultamiento puede alcanzar un tamaño suficientemente grande como para protruir a través de los labios vulvares (Fig. 1).

Figura 1. Edema vaginal en dos perras observado durante el proestro/estro: un ligero edema, que es observado bastante frecuentemente durante este período del ciclo (lado izquierdo) y una forma más grande de prolapso del pliegue edematoso que puede causar problemas en el servicio (lado derecho).

Esta condición ha sido tradicionalmente llamada hiperplasia vaginal y prolapso vaginal. Sin embargo como en realidad no se trata de un prolapso e hiperplasia real de un órgano y el tejido involucrado es muy edematoso, es mejor utilizar términos como edema vaginal y prolapso de pliegue vaginal [2]. Un prolapso de pliegue vaginal, es una condición que puede producirse en la perra joven durante su primera o segunda fase folicular bajo influencia estrogénica [3-5] y puede recurrir en cada estro siguiente si la perra no es tratada apropiadamente. En casos excepcionales puede producirse un prolapso de pliegue vaginal al final de la preñez. Aunque se considera poco frecuente, un registro de 143 perras con enfermedades vaginales, incluyó 24 perras con prolapso de pliegue vaginal [6]. Se sabe poco acerca de los aspectos hereditarios. Parece que la incidencia es mayor en razas braquicefálicas como el Boxer, el Bullmastiff y el Mastín Napolitano, pero la condición se observa también en Dálmatas y Dobermanns.

Manifestaciones clínicas

Durante la fase folicular de la perra se presenta frecuentemente un edema vaginal que no sobresale fuera de los labios vulvares, y regresa bajo la influencia de la progesterona. Si el edema es mayor, puede observarse protruyendo de la vulva un abultamiento que varía desde un pequeño bulto a una masa en forma de pera. A pesar de que la uretra está siempre desplazada distalmente debido al enorme edema de la mucosa, la disuria ocurre sólo ocasionalmente. La parte ventral de la mucosa vaginal, está involucrada en la mayoría de los prolapsos de pliegue. En algunos casos las partes lateral y dorsal de la mucosa vaginal y por lo tanto la circunferencia entera también están involucrados. En estos casos el prolapso toma el aspecto de una rosca. La masa que protruye en el prolapso es vulnerable a traumatismos, ulceraciones y automutilación y puede interferir con el servicio natural.

Diagnóstico diferencial

El edema vaginal y el prolapso de pliegue vaginal, pueden ser confundidos con un tumor, como un fibroma duro o un leiomioma. Estos tipos de tumores pueden ser observados como sobresaliendo parcialmente de la vulva durante el estro en perras más viejas, mientras que el prolapso de pliegue vaginal se observa en general durante el primer o segundo estro de la perra. Además el prolapso se origina del piso ventral de la vagina craneal al orificio uretral y regresa por lo menos parcialmente durante la fase luteal, cosa que no ocurre con los tumores. Además, un prolapso de piso vaginal puede confundirse con un prolapso vaginal real o un prolapso uterino que ocurren principalmente durante el parto o muy poco tiempo después.

Tratamiento

El tratamiento depende del tamaño del pliegue prolapsado, si estamos tratando con una perra de cría o no, y si el prolapso se presenta durante el estro o al final de la gestación. Si en casos excepcionales el prolapso se presenta inmediatamente antes del parto, en general no se necesita tratamiento y el parto puede producirse normalmente [7]. Si en las perras en proestro o estro un pliegue se prolapsa apenas fuera de la vulva o protruye intermitentemente y el propietario quiere castrar la perra, el edema generalmente regresa durante la fase luteal y la perra puede ser ovariectomizada, preferiblemente durante el anestro. La ovariectomía durante el estro, aumenta el riesgo de hemorragias durante la cirugía y si se realiza durante la fase luteal, pueden aparecer síntomas de pseudopreñez, aunque sean transitorios. En casos moderados a severos y antes de o en ausencia de manejo quirúrgico, la masa que protruye de la vulva debe ser mantenida limpia y húmeda y debe prevenirse la automutilación. En estos casos ha sido aconsejada la utilización de geles lubricantes, ungüentos con antibióticos y glucocorticoides, lágrimas artificiales, calzoncillos protectores y collares isabelinos [3,7,8]; sin embargo los bordes de un collar isabelino pueden causar nuevos daños a la mucosa [8]. No se recomienda el tratamiento médico: el prolapso del pliegue recidiva frecuentemente si no se trata quirúrgicamente. Se han utilizado tratamientos con GnRH o hCG para inducir ovulación prematura con éxito limitado [9]. Si ocurre una ovulación prematura, existirá la ventaja de exposición más temprana a la progesterona de la fase luteal de sólo un par de días. Los progestágenos pueden tener efectos colaterales como hiperplasia endometrial quística, o endometritis que lleve a una piómetra, especialmente cuando se administra durante una fase de dominancia estrogénica [10]. En perras con un prolapso de pliegue que se extiende fuera de los labios vulvares, la amputación es el tratamiento de elección [8]. Un esquema de este tratamiento se muestra en la Fig. 2.

Figura 2. Amputación de un pliegue vaginal prolapsado con forma de pera. A: Se atraviesa la base de la mucosa edematizada con una aguja y dos hebras de sutura, B: Se liga cada sutura independientemente, C: En el surco formado por las ligaduras, se coloca una banda elástica que se ajusta fuertemente y asegura mediante una sutura D: Se amputa la mucosa vaginal sobrante [De 8].

El procedimiento se realiza sin anestesia, generalmente con la perra en estación, o a veces en decúbito lateral. La sedación solamente se utiliza si la perra es muy nerviosa. La mucosa edematizada, se exterioriza todo lo posible (Fig. 3). Se inserta un catéter dentro de la uretra, que se ve fácilmente levantando el pliegue prolapsado. (Fig. 4).

Figura 3. El pliegue mucosa edematizada de un prolapso de pliegue vagina en una Dobermann es exteriorizado todo lo posible. La lapicera indica el pliegue de mucosa que siempre está presente en un prolapso de pliegue vaginal con forma de pera.

Figura 4. Un catéter es insertado en la uretra de una Mastín Napolitano. La uretra se ve fácilmente levantando el pliegue prolapsado.

Es importante tener en mente la anatomía durante toda la cirugía para prevenir dañar la uretra! Se enhebra una aguja larga con dos hebras de material de sutura fuerte y se inserta a través de la base del pliegue prolapsado alrededor de 1.5 cm en distal del orificio uretral (Fig. 5). Las suturas individuales se atan a ambos lados de la base del prolapso (Fig. 6).

Figura 5. Se enhebra una aguja larga con dos hebras de material de sutura fuerte y se inserta a través de la base del pliegue prolapsado alrededor de 1.5 cm en distal del orificio uretral.

Figura 6. Cada sutura se liga independientemente a ambos lados de la base del prolapso.

Se llevan ambas suturas alrededor de todo el prolapso y se vuelven a ligar firmemente. En el surco creado por las suturas se coloca entonces una banda elástica (drenaje de Penrose) y se aprieta fuertemente. La banda elástica es sujetada con material de sutura para prevenir su deslizamiento. (Fig. 7a y Fig. 7b).

Figura 7a. Se lleva ambas suturas alrededor de todo el prolapso y se vuelven a ligar firmemente. En el surco creado por las suturas se coloca entonces una banda elástica (drenaje de Penrose) y se aprieta fuertemente.

Figura 7b. Se coloca una segunda banda elástica y se sujeta con material de sutura para prevenir su deslizamiento. La flecha indica el catéter (b).

Es necesario realizar todo este procedimiento con mucho cuidado debido al riesgo de hemorragias perioperatorias. Se corta y retira el exceso de material de sutura y banda elástica y se corta la mucosa sobrante (Fig. 8). El muñón restante se reintroduce en la vagina (Fig. 9), se retira el catéter y se le coloca al animal un collar de plástico de modo que no pueda alcanzar las suturas. El muñón distal a las suturas se necrosa y generalmente es expulsado junto con las suturas y la banda elástica dentro de la semana. Para asegurarse que esto ha ocurrido y que no ha quedado material extraño en la vagina, es conveniente examinar la perra una semana más tarde.

Figura 8. La mucosa edematizada ha sido amputada. Se cortará el exceso de material de sutura y banda elástica.

Figura 9. El muñón remanente se reintroducirá en la vagina y se retirará el catéter uretral.

Prolapso de pliegue vaginal lateral o circular

Si están involucrados los lados o toda la circunferencia de la mucosa vaginal, el prolapso tendrá forma de rosca (Fig. 10). El tejido edematoso vaginal se liga por partes: se pasa una aguja con dos hebras de material de sutura desde adentro hacia fuera de la rosca. Uno de los cabos de sutura que quedaron sueltos en el centro se enhebra en una aguja junto con una nueva hebra y se lleva de nuevo hacia fuera. Este procedimiento se repite hasta que se cubre toda la circunferencia del tejido prolapsado (Fig. 11).

Figura 10. Un prolapso vaginal que involucra toda la circunferencia. El prolapso tiene forma de rosca.

Figura 11. Figura 11. El tejido edematoso vaginal se liga por partes: se pasa una aguja con dos hebras de material de sutura desde adentro hacia fuera de la rosca. Uno de los cabos de sutura que quedaron sueltos en el centro se enhebra en una aguja junto con una nueva hebra y se lleva de nuevo hacia fuera. Este procedimiento se repite hasta que se cubre toda la circunferencia del tejido prolapsado.

Los cabos que quedan afuera se ligan de a dos y se aseguran fuertemente. Este procedimiento es necesario para prevenir hemorragias. Se coloca una banda elástica en el surco formado por todas las suturas y el prolapso se amputa como se ha descripto previamente. Este procedimiento da origen a una vagina cerrada hasta que son eliminados el muñón, las suturas y la banda elástica. Por lo tanto, es necesario realizar un examen vaginal digital alrededor de una semana después de la resección para asegurar la viabilidad vaginal.

Pronóstico

Generalmente no se ha observado recurrencia de prolapsos del pliegue en subsecuentes períodos de estro luego de realizar la terapéutica quirúrgica antes descripta. La terapia no causa constricción de la vagina, por lo tanto no hay razón para esperar problemas durante los siguientes estros, servicios y partos. Ha sido descripto un caso de prolapso vaginal verdadero en el cual estaba involucrada la vejiga un año después de que un prolapso de pliegue vaginal fue tratado como se describió más arriba (observación sin publicar). El prolapso ocurrió durante el parto.