Procedimientos que involucran la pared abdominal y la vejiga urinaria

Introducción

Las operaciones laparoscópicas en el caballo solo se han ampliado recientemente más allá de las que involucran el sistema genital. Las anormalidades laparoscópicas del ombligo fueron observadas por primera vez durante la hernorrafia inguinal [1] y se describió la resección umbilical laparoscópica asistida. La cistotomía laparoscópica se ha empleado para la remoción de cálculos vesicales [3].

Resección umbilical laparoscópica

Se anestesia el potro y se coloca en decúbito dorsal. Se rasura la porción ventral del abdomen y se prepara para una cirugía aséptica. En el potro macho, se cierra el prepucio mediante una sutura, para reducir la posibilidad de contaminación urinaria durante el proceso. Se introduce una cánula mamaria dentro del abdomen a 3 cm laterales a la línea media y 10 a 15 cm craneales al ombligo. La colocación intraperitoneal de la cánula se confirma mediante el empleo de la técnica de la gota pendiente. Se insufla el abdomen con CO2 a una presión no mayor de 25 mm Hg. Se remueve la cánula mamaria y se introduce la cánula laparoscópica con su obturador cortante, a través de la misma incisión. Se retira el obturador y se coloca el laparoscopio dentro del abdomen. Las estructuras umbilicales son examinadas visualmente. La elevación del tren posterior en posición de Trendelenburg facilita la observación de la vejiga y de las arterias umbilicales. Se inserta una cánula instrumental de 10 a 12 mm de diámetro a ambos lados del abdomen, 10 cm laterales a la línea media y 5 cm craneales al ombligo. El ligamento ventral de la vejiga se divide con la tijera endolaparoscópica. Se emplea una pinza de retracción para elevar una de las arterias umbilicales lejos de la vejiga y se disecciona el ligamento lateral de la vejiga para permitir la colocación de dos grapas ligadoras. Como alternativa, se puede efectuar la ligadura intracorporea mediante sutura; sin embargo, es técnicamente más difícil. Se secciona la arteria umbilical entre las grapas y el ligamento lateral de la vejiga es dividido más adelante para liberar la arteria a nivel del uraco. El procedimiento se repite en la arteria umbilical contralateral. La sección de las arterias puede hacerse siempre proximal a cualquier anormalidad visible. Se separa la vena umbilical del ligamento falciforme, con doble ligadura y se divide. En este punto, se hace una incisión fusiforme alrededor del ombligo y de sus remanentes y se exterioriza el ápice de la vejiga. Se colocan suturas fijas para estabilizar la vejiga durante el cierre. Se amputan el uraco y la punta de la vejiga, cerrándose la vejiga en 2 capas con una sutura sintética absorbible. Con la ayuda de un aparato laparoscópico de sutura (Endostitch, Auto Suture Company, Norwalk, CT), puede ser posible la resección intracorporea del uraco y la punta de la vejiga; sin embargo, la ventaja de esta técnica no es clara en este momento. El cierre de la incisión umbilical y de los portales laparoscópicos es el de rutina. Durante el posoperatorio no hay restricción del ejercicio. Los antibióticos postoperatorios no son necesarios a menos que haya una contaminación intraoperatoria.

Las infecciones de los restos umbilicales que involucran las arterias y el uraco se manejan corrientemente mediante proceso laparoscópico asistido. Las infecciones de la vena umbilical son menos frecuentes, pero pueden presentar un mayor desafío. Los métodos de engrapado endoscópico en línea pueden emplearse de manera benéfica en algunos potros con infecciones de la vena umbilical En teoría, puede efectuarse un proceso de marsupialización de la vena umbilical, mediante un proceso laparoscópico asistido.

Reparación laparoscópica de la ruptura de la vejiga urinaria

La ruptura de la vejiga urinaria ocurre con mayor frecuencia como lesión durante el parto. Se presenta típicamente en potros de dos a tres días de edad. Las anormalidades bioquímicas sistémicas características incluyen: hiponatremia, hipocloremia e hipercalemia. El riesgo de la anestesia general es mayor en potros con elevadas concentraciones de potasio y por esta razón, el manejo preoperatorio debe incluir medidas que retornen los niveles de potasio a un rango normal. El drenaje repetido de la orina del abdomen mientras se establece simultáneamente la diuresis del potro, es temporalmente suficiente para corregir las anormalidades. Otras medidas asociadas pueden incluir la administración endovenosa de glucosa e insulina. Cuando la concentración sérica del potasio ha retornado al rango normal, el potro es candidato para la cirugía reparativa de la ruptura vesical.

Tradicionalmente, la reparación de la vejiga urinaria se realiza como un procedimiento abierto. La resección de restos umbilicales se efectúa corrientemente. El procedimiento abierto es altamente exitoso; sin embargo, hay instancias en donde se desarrollan complicaciones a la incisión que ponen en riesgo la vida del animal. La reparación laparoscópica de la ruptura de la vejiga es posible, siempre y cuando el cirujano este capacitado para hacer la sutura intracorporea.

La combinación de la disminución del rendimiento cardíaco bajo la anestesia general y el incremento repentino en el torrente venoso central asociado con el drenaje del abdomen puede conducir a un colapso cardiovascular. Para evitar esta complicación, el abdomen debe drenarse antes de anestesiar el potro. Cuando la cavidad peritoneal esta esencialmente libre de orina, se induce la anestesia general y el potro se coloca en decúbito dorsal. Se rasura la porción ventral del abdomen desde el pubis hasta el xifoides y se prepara para una cirugía aséptica. En los potros macho, se cierra el prepucio mediante sutura, para reducir la posibilidad de contaminación urinaria durante el proceso. Se introduce una cánula mamaria dentro del abdomen a 3 cm laterales a la línea media y 10 a 15 cm craneales al ombligo. La colocación intra-abdominal se confirma por el libre flujo de fluido a través de la cánula.. Se insufla el abdomen con CO2 a una presión no mayor de 25 mm Hg. Se remueve la cánula mamaria y se introduce la cánula laparoscópica con su obturador cortante, a través de la misma incisión. Se retira el obturador y se coloca el laparoscopio dentro del abdomen. La posición intraperitoneal del laparoscopio se confirma visualmente y se eleva el tren posterior para permitir el desplazamiento craneal de las vísceras. Se inserta una cánula instrumental de 10 a 12 mm de diámetro a ambos lados del abdomen 10 cm laterales a la línea media y 5 cm craneales al ombligo. Los residuos de orina pueden removerse mediante un mecanismo de succión insertado a través de una cánula instrumental. Se emplea un par de pinzas atraumáticas para manipular la vejiga y las estructuras umbilicales y atraer el área de la ruptura dentro del área visual. Se ha informado que la porción dorsal de la vejiga es el sitio de mayor ruptura; sin embargo, ocurren muchos desgarros cerca de la unión del uraco y del ápice de la vejiga. Cuando se localiza el defecto, se debridan los bordes mediante la tijera laparoscópica. Es posible que se requiera colocar dos cánulas instrumentales adicionales para permitir la manipulación de la vejiga y lograr una óptimo acceso visual y de manipulación. Comenzando en el extremo caudal del desgarro, se coloca una sutura simple continua absorbible, para adosarlos bordes del defecto. La sutura intracorporea se facilita altamente por el aparato de sutura endolaparoscópica (Endostitch); sin embargo, el suturas es posible empleando materiales corrientes forjados en agujas de sutura. Hacer nudos dentro del abdomen puede ser difícil y este paso puede evitarse mediante el empleo de grapas de sutura. Se coloca una sutura continua de Lembert sobre la primera capa de cierre. Se descomprime el abdomen y el potro se regresa a su posición horizontal. Se emplea una sutura de monofilamento absorbible para cerrar la fascia abdominal externa y se utiliza sutura subcuticular para adosar la piel.

No es necesario hacer una resección umbilical a menos que haya anormalidades visibles de los restos umbilicales. Los potros con ruptura del uraco deben manejarse mediante una resección umbilical. El empleo de grapas endolaparoscópicas para el cierre de defectos de la vejiga pueden estar asociados con la formación de cálculos vesicales [4].

Remoción laparoscópica de cálculos vesicales.

Los cálculos vesicales en yeguas se pueden remover generalmente a través de la uretra. La remoción de cálculos vesicales en el macho requiere de una celiotomía ventral y puede ser difícil debido a la limitada exposición de la vejiga que proporciona la técnica. La cistotomía laparoscópica permite una excelente exposición de la superficie ventral de la vejiga (Fig. 1) [2].

Figure 1. Vista caudal en decúbito dorsal B: vejiga urinaria.

Los caballos deben ponerse en ayunas durante 48 horas antes de la cirugía para reducir el volumen del contenido intestinal. Se administran antibióticos de amplio espectro antes de la cirugía. Bajo anestesia general, se coloca al caballo en decúbito dorsal, se depila la parte ventral del abdomen y se prepara para una cirugía aséptica. Se extiende el pene y se dobla caudalmente después de colocar un catéter urinario. La vejiga se lava con dos litros de solución salina normal y se drena. El proceso de lavado se repite hasta que el flujo sea claro. La vejiga se distiende con dos litros de solución salina y se fija el catéter con pinzas. La incisión de la vejiga es más fácil con la vejiga distendida.

Se hace una incisión de 1 cm en el ombligo y se introduce una cánula mamaria dentro del abdomen. La posición intra-abdominal se confirma mediante la técnica de la gota pendiente. Se insufla el abdomen con CO2 a una presión no mayor a 25 mm de Hg. Se remueve la cánula mamaria y se inserta la cánula laparoscópica con un obturador filoso. Se remueve el obturador y se reemplaza con el laparoscopio. Cuando se confirma visualmente la colocación intra-abdominal, se eleva el tren posterior para permitir que las vísceras se desplacen cranealmente facilitando la visualización de la vejiga. Se coloca un total de cinco cánulas instrumentales, 3 a la derecha y dos a la izquierda. Se introduce una bolsa laparoscópica para la recuperación de muestras dentro del abdomen y se coloca debajo de la vejiga y se abre. Se hace una incisión longitudinal ventral a través de la pared vesical empleando un electrocauterio. Se emplea una pinza de lazo metálico retráctil para manipular al cálculo de la vejiga hacia adentro de la bolsa para muestras. Se cierra la bolsa y se mantiene a un lado para ser removida posteriormente. Se utiliza un sistema de lavado por succión para lavar la vejiga y remover los fragmentos. Se emplea un aparato de sutura automática (Endostitch) para colocar una sutura simple continua, seguida de una sutura continua de Lembert empleando polysorb 2-00. La vejiga se distiende con solución salina para observar si hay escapes en la línea de incisión y se descomprime. El laparoscopio se transfiere a uno de los orificios craneales para instrumentos y se introduce una pinza de tracción en el ombligo para facilitar la remoción de la bolsa de muestra que contiene al cálculo. Se amplía la incisión umbilical para permitir la remoción de la bolsa y del cálculo. El cierre de de la incisión es la de rutina.

En el postoperatorio, los caballos se mantienen con antibióticos por al menos 24 horas. Los antibióticos pueden continuarse por más tiempo si es necesario. Se recomienda restringir el ejercicio por 30 días. No debe subestimarse la importancia del manejo de la anestesia y el empleo económico del tiempo durante el proceso quirúrgico. Son prerrequisitos para el éxito de la ejecución de este procedimiento una amplia experiencia en las técnicas de manejo del laparoscopio, específicamente las técnicas de sutura intracorporea.