Laparoscopia ultrasonográfica en la evaluación de las estructuras abdominales en el equino

El examen y el tratamiento laparoscópico en equinos han alcanzado una gran aceptación en años recientes [1-9]. A pesar de haberse hecho muchos avances en los usos rutinarios de esta modalidad, aun quedan muchas preguntas sin responder como resultado de las limitaciones anatómicas inherentes a la especie.

La utilización de la ultrasonografia transcutánea, considerada como una herramienta invaluable, tiene ciertas restricciones y no puede emplearse en todo su potencial debido, al menos en parte, a las limitaciones inherentes al tamaño de la estructura que debe ser examinada, la localización de estructuras especificas dentro de la cavidad abdominal, la presencia de gas que llena las estructuras intestinales, los pulmones y las costillas, los cuales interfieren con la evaluación ultrasonográfica empleando la técnica transcutánea. Con base en las restricciones descritas anteriormente, es lógico considerar la posibilidad de combinar estas dos modalidades para maximizar su potencial en medicina veterinaria.

Desde hace un tiempo considerable, el concepto de laparoscopía ultarsonográfica (LUS) está muy bien establecida en medicina humana. La ultrasonografia Intra-operativa (IOUS o IUS) se refiere al empleo del examen ultrasónico durante el curso de una operación convencional e implica la aplicación directa de una comprobación ultrasonográfica dirigida a un órgano intra-abdominal o estructura mientras se mantiene un campo estéril. La laparoscopía ultrasonográfica involucra la utilización de los principios de una cirugía minimamente invasiva combinada con la ultrasonografia, por lo que la cabeza ultrasonográfica en forma de una sonda laparoscópica se inserta a través de un trocar laparoscópico y se coloca directamente sobre el órgano a ser examinado. La utilización de estos métodos como se ha descrito, fue denominada por Hölscher ultrasonido invasivo en 1995 [10].

Este informe documenta la utilización de una sonda ultrasonográfica empleada corrientemente en medicina humana, empleando métodos minimamente invasivos, para examinar las estructuras abdominales en el equino. La información específica es presentada en relación a una posición operativa y al examen de equinos de varios tamaños, un aspecto de particular interés para los médicos veterinarios.

Método

Siempre que sea posible, se retirara el alimento de los pacientes por 24 horas en preparación al examen, siendo el agua ofrecida a voluntad. El sitio de la operación se prepara de forma corriente como en una cirugía convencional. El procedimiento puede ser desarrollado tanto con el paciente en pie como en decúbito. En pacientes en pie, se sedan con un agonista alfa-2 (detomidina 0.02 mg/kg de peso corporal, o con Sedivet® romifidina 0.08 mg/kg de peso corporal). Se emplea el levometadon (Polamivet® 0.1 mg/kg de peso corporal) como medicación analgésica.

El sitio de los dos trocares en el centro del flanco sobre el límite superior del músculo oblicuo abdominal interno y 10 cm directamente ventral a este sitio, son infundidos con lidocaina 2% a nivel subcutáneo e intramuscular, para desensibilizar al animal, permitiendo la colocación del trocar laparoscópico. Después de la colocación del óptico rígido y la insuflación de la cavidad abdominal con CO2 a 8 - 10 mm de Hg, se efectúa la inspección de las estructuras de forma sistemática. La investigación en los animales en decúbito se logra bajo anestesia general, por medio de isofluorano y O2 empleando una presión de ventilación intermitente positiva. La presión intra-abdominal en animales en decúbito puede elevarse hasta 15 mm de Hg. Después de la insuflación, se explora el abdomen de acuerdo al método de Schamer et al., [11]. Empleando esta técnica en decúbito permite la colocación del óptico en la línea media y la sonda ultrasonográfica tanto en el flanco izquierdo como en el derecho, optimizando la localización de la sonda ultrasonográfica sobre un espectro mas amplio de los órganos.

La posición del cuerpo cabeza arriba o cabeza abajo, puede emplearse para mejorar la visibilidad de los órganos en la región abdominal o pélvica seleccionada [12] y puede facilitar también la colocación de la sonda sonográfica y la evaluación.

El examen laparoscópico inicial de todos los órganos visibles es seguido por la inserción de la sonda ultrasonográfica a través de entradas separadas, y colocada directamente sobre todos los órganos disponibles para su visualización por laparoscopio. La torre endoscópica (monitor arriba) puede colocarse en el lado opuesto del equino y orientarse en el mismo eje del canal óptico (Fig. 1).

Figura 1. Investigación con laparoscopio ultrasonográfico sobre el lado izquierdo.

La presencia de una persona adicional que maneje el equipo y el instrumental asociado, facilita grandemente la recolección y la optima documentación de las imágenes. La coordinación de las imágenes laparoscópicas y del ultrasonido, realce de las imágenes del ultrasonido (foco, penetración, contraste) y de las imágenes del video-endoscopio se puede manejar así para maximizar y para optimizar toda la colección de datos.

Equipo

La máquina ultrasonográfica fue combinada con un transductor laparoscópico lineal de 5.0, 7.5 y 8.0 MHz (Toshiba, Eccocee SSA-34A/3E, con una longitud de 40 cm). La sonografía laparoscópica requiere de un sistema de video gemelo para mezclar dos cuadros sobre el monitor con una entrada para el telescopio y otra para la máquina ultrasonográfica (Twin video, Storz).

Los autores trabajaron con una cámara digital (3-chip camera; Storz) y una fuente de luz (fuente de luz de xenón de 300 watts). Se empleó una técnica común de endoscopia/laparoscopía en combinación con un endoscopio rígido de 57 cm de largo con un ángulo de visón de 30°. Se empleó un equipo quirúrgico estándar para facilitar una aproximación invasiva mínima y cerrar el abdomen. Las imágenes de video se almacenaron en cintas SVHS, en fotografías en blanco y negro (Sony) o en una grabadora estática (Sony).

Resultados

Fue posible completar sin dificultad todas las investigaciones abdominales con el equino en pie. Después de un corto período inicial de aprendizaje, fue posible aplicar fácilmente la sonda ultrasonográfica al órgano abdominal deseado, lo cual es considerado como una ventaja sobre el método transcutáneo, el cual requiere de una vigilancia constante para la obtención de la imagen ultrasonográfica (US) del órgano deseado o parte del órgano. Esto es particularmente así en aquellos órganos que deben ser visualizados entre las costillas empleando una gran sonda transcutánea la cual con frecuencia tiene limitado campo visual. Adicionalmente, el campo de imagen relativamente grande obtenido provee mejores detalles del tejido y mejor orientación relativa del órgano completo de tal manera que facilita su examen. Otra ventaja de la LUS se relaciona con la reducción del efecto de movimiento el cual normalmente interfiere con la visualización constante y prolongada de un órgano específico o tejido empleando el método transcutáneo. Utilizando la aplicación directa de la cabeza de la sonda para seleccionar la superficie bajo visión directa, se establece control de la imagen a pesar del movimiento moderado del cuerpo del animal, la pared abdominal o del órgano con relación a la posición del cuerpo, cambio de posición de órganos respiratorios o intra-abdominales. La capacidad de examinar órganos en múltiples planos visuales aumenta significativamente la cantidad de información recolectada, debido a la utilización del efecto tridimensional de los órganos internos descrito previamente, lo cual es ahora posible utilizando la adición de la modalidad laparoscópica, lo cual no es posible empleando la técnica transcutánea.

Hígado

El hígado se encuentra contenido en su totalidad en la porción intratorácica de la región abdominal craneal con su superficie craneal acercándose al diafragma. Su aspecto caudal yace en estrecha asociación con el estómago, duodeno, flexura diafragmática del colon ascendente, la porción dorsal derecha del colon ascendente y la base del ciego. El lóbulo diafragmático izquierdo del hígado está constituido por el lóbulo izquierdo medial y el lóbulo lateral izquierdo [13]. Es posible visualizar laparoscópicamente, parte del lóbulo izquierdo del hígado, el cual está asociado con el ligamento triangular izquierdo, en el equino en pie (Fig. 2). El ligamento triangular se extiende desde el lóbulo izquierdo del hígado a la porción tendinosa central del diafragma. En equinos Warmblood con un peso mayor de 500 kg la sonda ultrasonográfica de 40 cm no fue lo suficientemente larga como para permitir el contacto con el lóbulo izquierdo del hígado.

Figura 2. Laparoscopía ultrasonográfica del hígado izquierdo en un pony en estación.

La vista abdominal derecha muestra el aspecto lateral izquierdo del hígado, el lóbulo cuadrado, los lóbulos del hígado derecho y el proceso caudal del hígado. Se puede ver el ligamento triangular unido con el ligamento hepato-renal que fija el borde dorsal del lóbulo derecho del hígado a la porción costal del diafragma [12,13]. En el animal en pie, fue posible examinar la superficie visceral del lóbulo hepático derecho (Fig. 3) y el lóbulo caudal, los cuales están conectados por el ligamento hepato-renal al riñón derecho en una aproximación por el flanco derecho (incluyendo un paciente de 18 años de edad de más de 1.70 m de altura a la cruz ). En pacientes más viejos, el hígado derecho con frecuencia es más pequeño [14] debido probablemente a la presión ejercida por el colon ascendente que causa una atrofia del hígado derecho [15]. De esta forma, la capacidad de alcanzar varias porciones del hígado con la sonda ultrasonográfica varía de acuerdo con el tamaño y la edad del equino a pesar del hecho de que la cámara laparoscópica proporciona acceso visual a la mayoría de las regiones.

Figura 3. Laparoscopía ultrasonográfica del hígado derecho en un equino en estación.

Es posible visualizar por medio del laparoscopio, el lóbulo lateral izquierdo, el lóbulo medio, el lóbulo cuadrado y el lóbulo derecho del hígado en pacientes en decúbito dorsal [12]. El ligamento falciforme, que corre a lo largo del lóbulo medial del hígado, proporciona un excelente punto de orientación dentro de la cavidad abdominal. Es ventajoso emplear la línea media como puerta de entrada para el óptico ya que permite la visualización de la mayoría de las porciones del hígado y permite la evaluación laparoscópica ultrasonográfica de todos los órganos a de los 40 cm de distancia. La reducción de la presión intra-abdominal permite el examen de estructuras más profundas por lo que la sonda ultrasonográfica puede ser empujada más adentro del abdomen debido a la reducción de la tensión sobre la pared abdominal (Fig. 4). Utilizando esta técnica, la cabeza ultrasonográfica puede aplicarse a la superficie visceral y diafragmática del hígado, mediante manipulaciones cuidadosas de las bandas y el mesenterio dentro de los límites anatómicos. Es posible examinar más del hígado con el equino en decúbito que en estación.

La evaluación ultrasonográfica transcutánea de la porción craneal del abdomen, ha sido informada por numerosos autores. Reef [14] informó que es posible visualizar las porciones derechas del hígado debajo del pulmón izquierdo entre las costillas, a partir del 6° al 9° espacio intercostal. Rantanen [16] informó que era posible examinar la porción derecha del hígado desde los espacios intercostales derechos 6to a 15avo aunque la porción del hígado que pudo ser evaluada fue altamente variable.

Figura 4. Laparoscopía ultrasonográfica del hígado izquierdo y el bazo en un equino en decúbito.

Empleando el ultrasonido transcutáneo, se ve el parénquima del hígado como un tejido homogéneo de ecogenicidad media y contiene estructuras finas y estructuras granulosas gruesas. Se observan fácilmente estructuras tubulares empleando la técnica LUS a través de la mayoría el tejido hepático. Comparado con el bazo, el hígado parece tener una ligera reducción de la ecogenicidad. En todas las porciones del hígado examinadas, la calidad de las imágenes ultrasonográficas fue consistentemente considerada muy buena.

El examen laparoscópico ultrasónico cualitativo del hígado provee imágenes aún de los más pequeños vasos en la profundidad de la región central del órgano.

Bazo

El bazo es fácilmente identificable en el abdomen izquierdo por su estructura característica y su localización. Se extiende oblicuamente en una dirección curva, correspondiendo a la porción izquierda de la curvatura mayor del estómago, desde la cruz izquierda del diafragma al tercio ventral de la 10 ama o 11ava costilla. Para su evaluación se dispone de dos superficies, dos bordes y dos extremos [17].

La superficie parietal del bazo es fácilmente identificable, en posición caudal y lateral al estómago [12], la superficie visceral se identifica medialmente. El hilo del bazo corre a lo largo del borde craneal y le da inicio al ligamento gastro-esplénico y contiene la vena y la arteria esplénica. Los ligamentos nefroesplénico y frénico-esplénico pueden verse en sus respectivas localizaciones [13]. El bazo es fácilmente examinado empleando el método de ultrasonido transcutáneo a través del 8° y 17° espacio intercostal así como también a través de la fosa paralumbar [14]. En el equino en estación, el examen laparoscópico del bazo se efectúa fácilmente a través del flanco izquierdo, y aún aquellas áreas del bazo que son difíciles de visualizar laparoscópicamente, pueden ser documentadas pasando a ciegas la sonda ultrasonográfica entre el bazo y la pared abdominal. La presencia fluido abdominal preexistente facilita el examen al reducir el problema de contacto de la cabeza de la sonda de ultrasonido. El examen de la superficie visceral es más fácil en la región del ligamento nefro-esplénico, mientras la región más ventral y caudal del bazo son más fáciles de examinar desde la superficie parietal, pues la sonda avanza fácilmente desde esta posición.

La vena central es fácil de visualizar muy próxima al estómago y es un importante punto de referencia fácil de confirmar con el empleo del modo doppler a color.

El bazo aparece como un órgano muy homogéneo, finamente granular, parenquimatoso de ecogenicidad media. Se reconoce que el bazo es, en su mayor parte, fácilmente examinado transcutáneamente y la ventaja del examen por laparoscopía sonográfica consiste en las imágenes obviamente mejoradas y la capacidad de seguir el curso de la vena esplénica central. Esto puede ser una ventaja cuando se necesita una biopsia esplénica en la región de los vasos esplénicos mayores.

Riñones

El riñón izquierdo de forma de fríjol se encuentra entre la última costilla y las dos o tres primeras apófisis trasversas lumbares. Este puede ser fácilmente localizado empleando el ligamento nefro-esplénico como referencia. La forma de corazón del riñón derecho se localiza entre las últimas dos o tres costillas y la primera apófisis transversa lumbar [18].

La cápsula renal aparece como una estructura ecogénica, no homogénea, lisa, con una estructura delgada bien definida. La corteza se ve como una estructura hipoecogénica, homogénea, finamente granular en contraste con la médula la cual posee una zona externa delgada y una zona interna ancha. La zona externa es menos ecogénica que la corteza, y la zona interna tiene la misma ecogenicidad de la corteza. Las papilas renales aparecen como un área redonda u ovalada, homogénea e hipoecogénica. Los vasos sanguíneos tienen paredes delgadas y una luz hipoecogénica (Fig. 5). Es posible seguir las arterias y las venas a nivel de los vasos arcuatos.

Figura 5. Laparoscopía ultrasonográfica del riñón izquierdo en un equino en estación.

Ambos riñones se alcanzan fácilmente y pueden examinarse por una entrada colocada a ambos lados. El riñón derecho es más difícil de alcanzar en aquellos animales que tienen abundante grasa retroperitoneal o perirrenal, debido a su localización retroperitoneal. Estos factores pueden dificultar la obtención de un óptimo contacto entre el órgano y la cabeza del ultrasonido. Contrariamente a los resultados transcutáneos informados por Rahlenbeck [19], la diferenciación intraoperativa ultrasonográfica entre la cápsula renal, la corteza y la médula (con sus dos zonas) se hace fácilmente. No siempre es posible diferenciar transcutáneamente la pelvis renal y el receso terminal mediante el empleo de sonografía y alta calidad de las cabezas ultrasonográficas en caballos sin enfermedad renal, puesto que todas las estructuras tubulares ecodensas tienen imágenes semejantes a las de los vasos sanguíneos. Rahlenbeck [19] agrupó todas estas estructuras ecodensas con estructuras de forma irregular en el centro del riñón (las cuales incluyen la pelvis renal, grasa peri-pelvica, vasos sanguíneos y linfáticos) y las llamó "centros de reflejos Complejos". En contraste, éstos "Complejos" de tejido ecodenso y vasos sanguíneos pueden diferenciarse fácilmente utilizando métodos laparoscópicos.

Los uréteres requieren muy poca práctica para su localización. Se diferencian fácilmente de la arteria y la vena renal empleando un doppler a color. Los uréteres se reconocen fácilmente por su gran lumen relativamente hipogénico y su pared gruesa con varias capas (Fig. 6). La posición de la cabeza del ultrasonido desde el aspecto medial del riñón izquierdo proporciona una óptima visualización del uréter.

Figura 6. Laparoscopía ultrasonográfica del riñón derecho en un equino en estación.

Tracto gastrointestinal

La superficie parietal del estómago en la región entre el bazo y el hígado puede visualizarse en el cuadrante craneal izquierdo de la cavidad abdominal, pero solo se alcanza por la sonda ultrasonográfica en equinos pequeños. Cuando el estómago está lleno de líquido, es posible la obtención de buenas imágenes de ambas paredes estomacales. La utilización del bazo como un "tejido de contraste" facilita la adquisición de muy buenas imágenes. En casos específicos es posible obtener las cinco capas de la pared gástrica mediante ultrasonografia, estructura no obtenida empleando la técnica transcutánea (Fig. 7). Las capas pueden separarse en: una línea ecodensa, una banda ancha hiperecogénica, una segunda línea ecodensa, una línea de muy baja ecodencidad y una línea externa delgada ecodensa. En medicina humana y en pequeños animales de gran tamaño, se observa con frecuencia la presencia de una imagen de las cinco capas estomacales y esta correlacionada con las capas histológicas que componen la pared estomacal. La primera estructura ecodensa es el eco de entrada, la siguiente estructura hipoecogénica es la muscular propia, la estructura ecodensa es la submucosa, dos regiones hipoecogénicas son la mucosa y la mucosa muscular [20,21].

Figura 7. Laparoscopía ultrasonográfica del estómago en el lado izquierdo con el bazo como un "cojinete de contraste".

La serosa y la submucosa son menos ecodensas en el hombre, con base en que poseen menos tejido conectivo. El examen puede ampliarse presionando la cabeza del ultrasonido contra el tejido u órganos adyacentes, lo cual produce imágenes de alta calidad de la pared estomacal opuesta.

La caracterización detallada del intestino grueso y el colon no es fácil de obtener sin el empleo de una referencia para facilitar imágenes estructurales detalladas. El empleo de un sistema de contraste comercial (estuche de cubierta laparoscópica ®) para mejorar la definición de las estructuras del intestino delgado no fueron satisfactorias en el examen del intestino grueso y del colon.

Los resultados de nuestro estudio inicial empleando una combinación de laparoscopía y modalidades ultrasonográficas para el examen de las estructuras abdominales del equino, sugieren un gran potencial para el empleo de esta modalidad de diagnostico y terapia en medicina y cirugía equina. Se puede esperar con una mayor experiencia y una actitud abierta a la incorporación de estos métodos en medicina veterinaria, avances paralelos a los logrados en medicina humana [22,23]. La habilidad para facilitar el diagnostico diferencial y la asistencia con la cirugía programada, relacionada con la localización y definición de la extensión de los procesos patológicos, mejorará nuestra capacidad quirúrgica y de diagnóstico. El potencial para futuros usos de esta modalidad en medicina y cirugía equina es significativo y debe ser explorado para el beneficio de los animales y de nuestra profesión.