Aplicaciones actuales de la reparación de hernias

Resumen

La hernorrafia inguinal laparoscópica es una técnica de invasión mínima para la corrección quirúrgica de la hernia congénita. El proceso se desarrolla bajo anestesia general con el potro en decúbito dorsal. Luego de la reducción de la hernia, se recomienda la castración laparoscópica antes del cierre del anillo vaginal, con grapas endolaparoscópicas. La preservación del testículo puede lograrse tanto en la hernia congénita como en la adquirida, mediante el empleo de una técnica de malla hernorrafica. La morbilidad posoperatoria es más baja que en la hernorrafia abierta tradicional.

Introducción

Las hernias escrotales e inguinales generalmente se observan como una condición congénita en potros. Las hernias son indirectas y no involucran la disrupción de la pared abdominal. Los intestinos penetran en la túnica vaginal común a través del anillo vaginal y esta contenido junto con los testículos. Esto contrasta directamente con la situación en el hombre, en donde la hernia es directa y envuelve la disrupción física de la pared corporal. La mayoría de los potros presentan un agrandamiento del escroto; sin embargo no es común la estrangulación del intestino. Estas hernias pueden resolverse espontáneamente y la mayoría de los clínicos recomiendan su reducción, varias veces al día. Cuando la hernia no se resuelve en un tiempo de 30 a 60 días de edad, se recomienda la cirugía.

Esta aproximación conservadora puede ser eficaz; sin embargo, lograr el consentimiento del cliente puede ser difícil. La ansiedad aunada con la espera puede ser considerable y la hernorrafia abierta tradicional tiene el riesgo de una morbilidad significativa. La hernorrafia laparoscópica es de uso corriente en la práctica en humanos. Se ha descrito recientemente una técnica laparoscópica en potros [1].

Las hernias escrotales indirectas en caballos reproductores son a menudo evidentes poco después del servicio. Frecuentemente, el semental presenta dolor abdominal; sin embargo, hay casos en que la hernia es asintomática. La mayoría de los cirujanos recomiendan una castración unilateral al momento de hacer la hernorrafia abierta. Esta aproximación puede no ser aceptada por el propietario, quien desea preservar el testículo, sin embargo el intento de salvar al testículo esta lleno de complicaciones, porque la seguridad de la hernorrafia debe ser comprometida para asegurar la suplementación vascular al testículo. La prótesis de la malla hernorrafica se efectúa corrientemente mediante laparoscopia en el hombre y se ha empleado en sementales adultos [2].

Anestesia y preparación del paciente

Se restringe la alimentación en sementales adultos que han sido elegidos para la hernorrafia. Los potros no son puestos en ayuno antes de la cirugía. El caballo se pone bajo anestesia general y en posición de decúbito dorsal. La porción ventral del abdomen se rasura y se prepara para una cirugía aséptica. Se aplican campos quirúrgicos para dar acceso de la zona umbilical y las áreas inmediatamente craneales a los anillos inguinales externos. El prepucio se cierra mediante sutura, teniendo cuidado de aislar el prepucio del campo quirúrgico. Antes de la elevación del tren posterior en posición de Trendelenburg se inicia una ventilación a presión positiva intermitente.

Hernorrafia inguinal laparoscópica en potros

En potros la hernorrafia inguinal laparoscópica es especialmente adecuada en el manejo quirúrgico de la herniación congénita. A menos que el potro presente signos de estrangulación, el procedimiento se considera como electivo. Para evitar a las estructuras umbilicales en la línea media, se introduce una cánula mamaria en el abdomen, a 3 cm laterales al ombligo. La colocación intraperitoneal de la cánula se confirma mediante la técnica de la gota pendiente. El abdomen es insuflado con CO2 a una presión no mayor de 25 mm Hg. La cánula mamaria se retira y se introduce la cánula laparoscópica con el obturador cortante, a través de la misma incisión. El obturador se retira y se coloca el laparoscopio dentro del abdomen. Una vez confirmada visualmente la colocación intra-abdominal del laparoscopio, se eleva el tren posterior permitiendo el desplazamiento craneal de las vísceras, facilitando la visualización del área inguinal interna. Se coloca una cánula instrumental de 10 a 12 mm de diámetro a 5 cm lateral de la línea media, 10 cm craneal a cada anillo inguinal externo. Con frecuencia la hernia se resuelve espontáneamente cuando se eleva el tren posterior, pero si esto no ocurre, se puede emplear una pinza atraumática, aplicando tracción suave para devolver el intestino herniado al abdomen (Fig. 1). Se inspecciona visualmente el intestino herniado.

Figura 1. Hernia inguinal mostrando la tracción que se aplica al yeyuno. J. yeyuno; Flecha; Anillo vaginal interno.

Si el cliente está de acuerdo, se efectúa la castración laparoscópica al mismo tiempo que la hernorrafia. El testículo es halado dentro del abdomen aplicando tracción del mesorquio y los vasos espermáticos (Fig. 2). El ligamento de la cola del epidídimo se coagula empleando un electrocauterio bipolar y se divide con las tijeras. Posteriormente se disecciona el mesorquio para desarrollar un pedículo vascular. Se inserta un lazo ligador corredizo preformado, a través de la cánula instrumental ipsilateral y una pinza de tracción es colocado a través de la cánula contralateral y pasado a través del lazo ligador, antes de agarrar al testículo (Fig. 3). El lazo se manipula sobre el testículo y se tensiona alrededor de los vasos espermáticos y el vaso deferente (Fig. 4).

Figura 2. Tracción aplicada sobre los vasos testiculares para halar el testículo dentro del abdomen. Flecha: anillo vaginal.

Figura 3. Lazo ligador en el abdomen con el instrumento sujetador colocado a través del lazo.

Figura 4. Lazo ligador colocado alrededor de los vasos testiculares. T: testículo; B: Vejiga urinaria.

Las tijeras se emplean para corta los vasos espermáticos, el mesorquio y los vasos deferentes. Una de las cánulas instrumentales es remplazada por una cánula de tejido de 16 mm de diámetro (Endopath Surgical Trocar, Ethicon Endo-Surgery, Cincinati, OH, USA) para remover el testículo del abdomen sin perder la insuflación (Fig. 5).

Figura 5. Cánula de tejido removiendo el testículo del abdomen. T: Testículo; C: Cánula de tejido.

Se usan de cuatro a seis grapas endolaparoscópicas ( Endopath Multifeed Stapler, Ethicon Endo-Surgery) para adosar los bordes peritoneales del anillo vaginal. La colocación de las grapas es facilitada al insertar la engrapadora a través de la cánula ipsilateral (Fig. 6and Fig. 7). El procedimiento se repite en el lado contralateral. El abdomen es descomprimido y la fascia abdominal se cierra con sutura absorbible monofilamento número 1 ó 2. Se usan suturas absorbibles subcuticulares para adosar la piel.

Figura 6. Anillo vaginal cerrado con grapa. Flecha: anillo vaginal.

Figura 7. Anillo vaginal cerrado con grapa. Flecha: anillo vaginal.

Durante el posoperatorio no se necesita restringir del ejercicio. La inflamación está limitada típicamente al área de los portales de instrumentos y laparoscopio. La inflamación escrotal e inguinal asociada con la hernorrafia abierta tradicional no ocurre. La hernorrafia inguinal laparoscópica es no solo minimamente invasiva, si no que el proceso ofrece además otras ventajas. La condición del intestino herniado puede visualizarse sin realizar una celiotomía. Pueden evaluarse las estructuras umbilicales. Los potros son especialmente sensibles al trauma tisular. El proceso laparoscópico permite la hernorrafia bilateral sin prestar atención a la morbilidad asociada con las dos disecciones inguinales. La hernorrafia tradicional abierta requiere tanto la disección escrotal como la inguinal y son comunes las complicaciones de la incisión. La técnica laparoscópica no requiere tales disecciones y el cierre grapado del anillo inguinal es técnicamente más fácil que la sutura del anillo inguinal externo.

Hernorrafia inguinal laparoscópica en el caballo reproductor adulto

Los caballos sementales adultos con hernias inguinales asintomáticas son candidatos a la hernorrafia escrotal, cuando se desea la preservación testicular. Los caballos sementales con dolor abdominal agudo deben ser evitados si hay distensión abdominal.

Se inserta una cánula mamaria dentro del abdomen, a través de una incisión umbilical de 1 cm. Se insufla el abdomen y la cánula mamaria es retirada para ser reemplazada por el laparoscopio. Cuando se confirma visualmente la posición intra-abdominal del laparoscopio, se leva el tren posterior. En caballos con hernias asintomáticas, el intestino a menudo retorna al abdomen cuando el caballo es colocado en posición de Trendelenburg. La tracción suave del intestino puede permitir la reducción en caballos con hernia estrangulada; sin embargo, en algunos otros el anillo vaginal necesita ser agrandado. Con la hernia reducida, se levanta el peritoneo circunferencialmente alrededor del anillo vaginal. Deben preservarse los vasos deferentes y los vasos testiculares. Se coloca una prótesis de malla alrededor de los vasos espermáticos y debajo de los vasos deferentes y se grapan a la musculatura adyacente al anillo vaginal interno con grapas endolaparoscópicas. Se coloca el peritoneo y se engrapa sobre la malla. Técnicamente, conseguir el recubrimiento de la malla con el peritoneo es difícil y la técnica de engrapado sencillo tal como ha sido informada en el humano [3], puede ser una alternativa aceptable.