Anestesia y contención de equinos durante la laparoscopía y toracoscopía

Cirugía mínima invasiva en equinos en estación: contención química

En los equinos en estación se puede efectuar con éxito la cirugía mínima invasiva (Fig. 1), una vez que se consigue un cierto grado de sedación mediante el empleo de drogas tranquilizantes y sedantes, combinándolas con opioides. Existe gran cantidad de sedantes y tranquilizantes disponibles para emplear en caballos, pero en algunos países el acceso a estos medicamentos puede estar limitado. Este artículo describe algunos de los medios de restricción química más comunes. Para la inserción de los trocares, pueden infiltrarse dentro de la pared abdominal o torácica, medicamentos anestésicos locales, como la lidocaina, en el punto de inserción del trocar.

Figura 1. Cirugía laparoscópica en un equino en estación, sedado con detomidina y metadona. Depto de Cirugía de Grandes Animales. Facultad de Medicina Veterinaria. Leipzig Alemania.

Tranquilizantes

Acepromacina

La acepromacina sola, no puede proporcionar ninguna sedación para procesos quirúrgicos y ciertamente no produce analgesia. La acepromacina puede combinarse con varios de los opioides para intensificar el grado de sedación y analgesia.

Los equinos de tiro pueden ser más sensibles a la acción de los tranquilizantes y se recomienda que la dosis se reduzca a la mitad de la dosis indicada en otros equinos. La incidencia de priapismo en machos es del orden de 1:10.000, pero es aconsejable evitar el uso de acepromacina en machos reproductores.

Sedantes

Agonistas alfa2 adrenérgicos

Los medicamentos tales como la xilacina, detomidina y romifidina se pueden emplear con éxito para sedar equinos durante la cirugía en estación. Su acción se inicia dentro de 1 - 3 minutos cuando se administra por vía endovenosa. Estos medicamentos producen hipertensión y bradicardia transitorias, seguidas de hipotensión leve. Los efectos sobre el sistema respiratorio son ligeros, pero debe tenerse cuidado en equinos con obstrucción de las vías respiratorias altas, puesto que las propiedades relajantes musculares de los agonistas alfa2 adrenérgicos, pueden exacerbar esta condición. La xilacina proporciona el período de acción más corto (30 - 60 minutos), y la duración del efecto de la detomidina es más largo (60 - 150 minutos). Los efectos analgésicos duran por lo general la mitad de los efectos sedantes. Los agonista alfa2 adrenérgicos producen igualmente más relajación muscular que la acepromacina, y los equinos sedados con agonistas alfa2 adrenérgicos tienden a presentar ataxia. Se puede obtener un mejor efecto (reducción de la ataxia, proveer analgesia y sedación) si se combinan los agonistas alfa2 adrenérgicos con los opioides.

Opioides

Estos medicamentos producen analgesia y sedación en combinación tanto con la acepromacina como con los agonistas alfa2 adrenérgicos. Lo mejor es no emplearlos solos puesto que pueden producir excitación en algunos equinos. Hay dos clases de opioides que se emplean comúnmente en equinos. Un grupo compuesto por el butorfanol y un medicamento más antiguo la pentazocina, mientras que el grupo de los agonistas está compuesto por la morfina, la metadona y la meperidina (pentidina). Ambos grupos de medicamentos deben emplearse en combinación con tranquilizantes y sedantes.

Combinación

La combinación de acepromacina con un opioide tiende a no proporcionar mucha sedación como la combinación con los agonistas alfa2 adrenérgicos, pero pueden no causar tanta ataxia. La mayoría de los clínicos seleccionan una combinación de agonistas alfa2 adrenérgicos con un opioide. En procesos prolongados puede ser mejor seleccionar un agonista alfa2 adrenérgico de larga acción (detomidina, romifidina) en combinación con un opioide de larga acción (metadona, morfina, butorfanol). Cuando se emplea la xilacina de acción más corta en combinación con morfina o metadona, se puede observar alguna excitación ya que los efectos de la xilacina se desvanecen, pudiéndose administrar en este momento otra mitad de la dosis adicional de xilacina. Los efectos cardiopulmonares de la xilacina (0.66 mg/Kg) y de la morfina (0.66 mg/Kg) incluyen un 25% de disminución del rendimiento cardíaco durante los primeros 30 minutos, pero este vuelve a la normalidad después de 45 minutos. La presión gaseosa arterial no cambia significativamente. La combinación de xilacina/butorfanol puede no inducir mucha depresión del sistema nervioso central, pero produce un grado similar de analgesia en comparación a la combinación xilacina/morfina. Con ésta mezcla, se produce una disminución del rendimiento cardiaco durante menos de 15 minutos y no presenta efectos adversos sobre el sistema respiratorio. Se ha encontrado que la combinación detomidina (1.1 mg/kg)/ butorfanol (0.1 mg/kg) produce una sedación y analgesia confiable, sin efectos adversos sobre el sistema cardiopulmonar. Se ha encontrado que la combinación de detomidina (0.01 mg/kg) /morfina (0.1 mg/kg) produce más efectos cardiovasculares colaterales y es menos confiable. En equinos difíciles, puede emplearse la combinación de acepromacina, agonistas alfa2 adrenérgicos y opioides, y el uso de la acepromacina puede también reducir la incidencia de disforia durante la disminución de los efectos de los agonistas alfa2 adrenérgicos. En procesos prolongados debe colocarse un catéter yugular para administrar terapia líquida endovenosa a 5 ml/kg/hr.

Anestesia general en equinos

Existe gran número de libros valiosos disponibles que describen en profundidad la anestesia en equinos, y los puntos sobresalientes de la cirugía mínima invasiva serán descritos en este artículo. Si es necesario, el lector puede consultar los libros sobre anestesia equina para mayores detalles. Como en todo paciente que va a ser anestesiado, se debe efectuar un examen físico completo, medir el peso corporal y la historia del propietario debe ser obtenida, con el fin de determinar el estado de salud del equino. La salud del paciente tiene gran influencia en el resultado exitoso de la anestesia. El sistema cardiopulmonar debe examinarse cuidadosamente ya que estos sistemas se colocan bajo mucho estrés durante la anestesia y capacidad debe calcularse su para compensar las deficiencias fisiológicas.

La cirugía laparoscópica requiere que el sistema gastrointestinal esté lo más vacío posible y muchos equinos se ponen en ayunas durante 24 horas. Puesto que la duración del ayuno representa un estado anormal para el equino en pastoreo, puede haber un problema en el balance ácido/básico y con complicaciones pos-operatorias, como cólico. Sin embargo, en animales no ayunados, el proceso quirúrgico puede ser más difícil y tomar más tiempo, de tal manera que se incrementa el riesgo de complicaciones por la anestesia general.

El caballo necesitará de la colocación aséptica de un catéter apropiado 14G o 12G en la vena yugular, antes de inducir la anestesia. El que el catéter se coloque antes o después de la medicación previa depende del temperamento del caballo. Los agonistas alfa2 adrenérgicos son una buena elección para la medicación previa y el empleo de cada cual refleja ampliamente la preferencia del clínico. Este autor aun prefiere el empleo de xilacina intravenosa para la medicación previa (Fig. 2), pero iniciará con detomidina intramuscular en caballos difíciles. Puesto que el empleo de agonistas alfa2 adrenérgicos pueden producir efectos variables, el caballo puede requerir una dosis posterior del medicamento administrado intravenosamente para lograr un grado confiable de sedación.

Figura 2. Caballo sedado en cuarto de inducción después de la aplicación de xilacina (0.5 mg/kg de peso corporal, IV).

Puede emplearse cualquier régimen de inducción anestésica confiable y la dosificación puede conseguirse en la Tabla 2. Aunque el empleo de Guaifenesina ayuda para relajar el caballo por medio de su acción músculo-esquelética, especialmente en caballos que van a ser izados (Fig. 3), su empleo puede acentuar la hipotensión intraoperatoria lo cual ocurre en muchos caballos anestesiados. Por lo tanto el clínico debe estar en conocimiento de esto y tener listo un tratamiento confiable para la hipotensión. La ketamina es probablemente el agente inductor más comúnmente empleado en caballos, después de una adecuada sedación con fármacos de medicacion previa (Fig. 4).

Figura 3. Caballo recibiendo Guaifenesina al 5% (hasta que haya bamboleo del tren posterior) antes de la administración de ketamina para inducir la anestesia.

Figura 4. Caballo después de la inducción de anestesia con Ketamina (2 mg/kg de peso corporal, IV).

Para prolongar la anestesia en procesos largos es mejor emplear anestésicos por inhalación como el halotano o el isofluorano. La vía aérea es protegida mediante el empleo de un tubo endotraqueal y se administra el oxígeno como vehículo gaseoso para el agente anestésico y de esta manera se incrementa la seguridad de la anestesia. Se puede suministrar presión positiva de ventilación mediante la compresión de la bolsa de respiración o el uso de un ventilador. Lo ideal es monitorear los signos vitales del paciente y la profundidad de la anestesia por parte de un clínico o técnico experimentado, incluyendo el empleo de un medidor directo de presión sanguínea, capnografía y medidor de saturación hemoglobina / oxígeno.

Capnoperitoneo y anestesia general en el caballo

El dióxido de carbono como gas de insuflación

El dióxido de carbono se emplea a menudo como gas insuflante porque no produce combustión y se puede usar con electrocauterio, a diferencia del óxido nitroso o aire. El óxido nitroso o el nitrógeno pueden producir una peligrosa embolia gaseosa, mientras que el dióxido de carbono es más soluble y el riesgo de embolia gaseosa disminuye. Sin embargo, el dióxido de carbono, por su alta solubilidad es rápidamente absorbido a través de todo el revestimiento de la cavidad corporal y es transportado en la circulación general en la misma forma que el dióxido de carbono endógeno. Por lo tanto es excretado a nivel de los pulmones y puede producir un estado de hipercapnia si la ventilación pulmonar no es adecuada. En el paciente conciente que respira espontánea, se estimula la respiración dentro del cerebro y la hipercapnia no es problema, a menos que la distensión abdominal sea severa. Sin embargo, bajo anestesia, es necesaria la presión positiva de ventilación con el fin de mantener la normocapnia. La hipercapnia puede tener efectos nocivos al incrementar la cantidad de catecolaminas circulantes. Las catecolaminas pueden producir arritmias cardiacas en presencia de agentes anestésicos que sensibilizan el corazón, tales como el halotano. Los efectos directos del dióxido de carbono sobre la musculatura vascular lisa procuden la vasodilatación y el aumento de la pérdida de sangre en el sitio de operación. La introducción del dióxido de carbono dentro de la circulación depende de la solubilidad gaseosa y la perfusión del revestimiento peritoneal, y no del grado de insuflación. La mayoría de la absorción del dióxido de carbono y los cambios hemodinámicos ocurren en los primeros quince minutos de insuflación.

Efectos físicos del capnoperitoneo

La administración de un gas dentro de la cavidad abdominal produce más movimientos craneales del diafragma y estimula la formación de áreas pulmonares atelectásicas, las cuales pueden disminuir el estado de oxigenación del paciente. Es importante el empleo de una presión positiva intermitente de ventilación, con el fin de mantener el estado de normocapnia, pero el empleo de un ventilador disminuye el retorno venoso al corazón por lo que se necesita que sea corregido mediante el empleo de terapia de fluidos intravenosa (10 - 20 ml/kg/hr). La presión abdominal debe mantenerse al mínimo ya que el incremento de la presión abdominal causa mayor distensión, lo cual producirá hipoventilación en el paciente con respiración espontánea. Se recomienda que la presión intra-abdominal no se incremente más allá de 20 mmHg y se mantenga preferentemente alrededor de 12 - 15 mmHg en los caballos.

Es útil usar un capnograma para seguir la tendencia en pacientes anestesiados, pero los valores tidales de CO2 no pueden reflejar correctamente los valores arteriales de CO2 y el capnograma no puede ser lo suficientemente correcto como para guiar la ventilación. Se ha encontrado que los caballos anestesiados sin capnoperitoneo tienen gradientes de PaCO2 – PACO2 del orden de 11 mmHg. Con el capnoperitoneo, estos gradientes pueden incrementarse por encima de los 15 mmHg en caballos. Por lo tanto es recomendable que el análisis de la sangre arterial se emplee para ayudar a tomar una decisión sobre el manejo de la anestesia en caballos con capnoperitoneo.

Los efectos anteriores pueden conducir a hipoxia e hipercarbia, por lo que la inspiración de altas concentraciones de O2 debe emplearse en caballos anestesiados. La hipercarbia puede exagerarse por la administración de CO2 dentro del abdomen.

El volumen sanguíneo puede disminuir en caballos anestesiados debido al movimiento intercompartimental de líquido, impulsando la sangre en áreas dependientes del cuerpo, hemorragia intraoperativa y pérdida de fluidos de la superficie corporal. La hipotensión puede ser el resultado de la disminución del tono vasomotor y de la contractilidad cardiaca. Como se explicó anteriormente, la presión positiva de ventilación intermitente puede disminuir el retorno venoso.

Con el capnoperitoneo, el incremento de la presión intra-abdominal puede obstruir el retorno venoso en animales hipovolémicos, especialmente si la presión intra-abdominal es mayor a 20 mmHg. Sin embargo, algunos estudios han indicado un incremento en el rendimiento cardiaco durante el capnoperitoneo y se ha atribuido a la redistribución de la sangre de los órganos abdominales a la circulación central, pero la alta presión intra-abdominal reducirá el rendimiento cardiaco. La presión intra abdominal alta puede también aumentar la resistencia del sistema vascular y por lo tanto disminuir el rendimiento cardiaco al incrementar la carga posterior. Una mayor resistencia del sistema vascular se observa de nuevo, cuando la presión intra-abdominal excede los 20 mmHg (Fig. 5).

Figura 5. Inserción de un trocar dentro del abdomen de un caballo anestesiado.

Los caballos sanos toleran muy bien el capnoperitoneo durante la anestesia, pero la atención debe hacerse en el soporte ventilatorio y la hemodinámica (terapia de fluidos, inotropos) proporcionando altas concentraciones inhalatorias de oxigeno y manteniendo la presión intra-abdominal abajo de 15 mmHg. La terapia de fluidos puede proporcionarse a una tasa de 10 - 20 ml/kg/hr y los inotropos como la dobutamina emplearse a una tasa de infusión de 0.5 - 2 mcg/kg/min.

Inclinación de la cabeza en caballos en decúbito dorsal anestesiados

La inclinación de humanos anestesiados con capnoperitoneo en una posición de cabeza abajo, tiende a producir un incremento de la presión sanguínea arterial media y disminución en el rendimiento cardiaco (Fig. 6).

Figura 6. Cirugía laparoscópica en un equino inclinado con la cabeza abajo. Western College of Veterinary Medicine, Saskatoon, Canada.

Se cree que la disminución del rendimiento cardiaco es producida por la activación de los reflejos barorreceptores carotídeos. Los estudios preliminares en equinos anestesiados con capnoperitoneo, a una presión intra-abdominal de 12 mmHg, han mostrado que la disminución del rendimiento cardiaco producido por la introducción del capnoperitoneo fue restaurado parcialmente al inclinar al caballo cabeza abajo. Esto puede deberse al incremento del retorno venoso por efecto gravitacional, y los efectos del incremento de la presión intra-abdominal presionando sangre de las vísceras hacia el sistema circulatorio. Sin embargo, la restauración del rendimiento cardiaco puede no ser evidente si se emplea una presión intra-abdominal más alta. El peso de los órganos abdominales sobre el diafragma, los cuales comprimen los pulmones, aumenta la incompatibilidad entre el grado de ventilación y la perfusión y por lo tanto causa un incremento del dióxido de carbono arterial y disminución de la presión parcial de oxígeno arterial. Por lo tanto el tiempo que el caballo pasa cabeza abajo debe mantenerse al mínimo. Durante los procesos prolongados es recomendable monitorear los gases arteriales con un analizador de gas sanguíneo.

Control del Dolor

El empleo de CO2 como gas de insuflación puede causar malestar en caballos. Este malestar se debe a la formación de ácido carbónico del CO2 disolviendo el líquido dentro de la cavidad abdominal. El malestar puede aliviarse con el empleo de flunixina meglumina y/o pequeñas dosis de xilacina.

Complicaciones

Posición cabeza abajo

Los caballos sometidos a una inclinación de la cabeza hacia abajo, tienden a desarrollar una severa congestión edematosa de la cabeza (Fig. 7). Debe ponerse atención en la protección de los ojos y los párpados y tener en cuenta el período de recuperación. Las sonda nasofaríngeas pueden colocarse antes de inclinar al animal y dejarlas durante la recuperación, con el fin de proporcionar una vía respiratoria. Alternativamente, se le puede colocar una sonda nasotraqueal al caballo desde el comienzo y dejarle recuperar con la sonda nasotraqueal en su sitio, o recuperarse con una sonda orotraqueal en su sitio (Fig. 8).

Figura 7. Edema de los párpados en un caballo anestesiado e inclinado cabeza abajo durante una hora.

Figura 8. Colocación de una sonda nasofaríngea en un caballo recuperándose de la anestesia. Se coloca una línea de O2 en la sonda durante el período de recuperación temprana.

Embolia Gaseosa

Pequeñas cantidades de gases insuflados son absorbidos con pocos problemas. Si grandes cantidades tienen acceso al sistema nerviosos central a través de los canales venosos abiertos, o si el flujo de sangre esplénica se reduce por excesiva presión intra-abdominal o vasoconstricción periférica, puede presentarse severa complicación hemodinámica y respiratoria. Los signos sospechosos de embolia gaseosa son: depresión repentina y profunda de la presión sanguínea, arritmias cardiacas, un murmullo de rueda de molino (en inglés mill-wheel) u otros murmullos cardiacos repentinos, cianosis, edema pulmonar y una reducción repentina en el volumen final (volumen tidal) del dióxido de carbono. Una presión intra-abdominal mayor a 20 mmHg favorece la formación de embolia gaseosa.

Es importante la intervención rápida. El abdomen puede ser desinflado y el paciente colocado cabeza abajo. Se necesita el acceso intravenoso a la circulación central para remover el gas del corazón, o efectuar una rápida toracotomía con el fin de acceder a las cámaras cardiacas directamente para remover el gas. Otras condiciones que producen síntomas similares incluyen: embolia pulmonar, neumotórax, neumomediastino, excesiva presión intra-abdominal y reflejo vaso-vagal profundo.

Reflujo gástrico

En pacientes anestesiados, el incremento de la presión intra-abdominal puede ser suficiente para incrementar el riesgo de reflujo pasivo del contenido gástrico. Debe asegurarse la vía respiratoria mediante una sonda endotraqueal con globo. Puede colocarse una sonda nasogástrica antes de la inducción de la anestesia para dirigir cualquier contenido estomacal lejos del área faríngea.

Monóxido de carbono

El empleo del cauterio en condiciones de hipoxia puede producir dióxido de carbono dentro de la cavidad abdominal. Los estudios efectuados en humanos han encontrado que las concentraciones de carboxihemoglobina no aumentan notoriamente, pero la liberación de gases por la desuflación puede incrementar los niveles ambientales de monóxido de carbono, por lo que las salas de cirugía deben estar bien ventiladas.