El Reto del Manejo de la Enfermedad Renal Crónica en Perros y Gatos

Puntos claves de la presentación:

Todo tratamiento para un perro o un gato con enfermedad renal crónica (CKD) se debe de individualizar a cada paciente.

Las recomendaciones IRIS para el tratamiento de la CKD en perros y gatos necesitan primero de una clasificación previa de cada paciente mediante en un estadio IRIS de CKD.

Estas recomendaciones IRIS son un buen punto de partida para la mayoría de los perros y gatos con CKD, pero luego se han de ir adaptando en cada caso en función de la respuesta individual al tratamiento.

Hay dos tipos de tratamiento: a) el que enlentece la progresión de la CKD y protegen la función renal remanente; b) el que mejora la calidad de vida del paciente controlando los signos clínicos secundarios a la CKD.

En el primer grupo incluimos el tratamiento de la causa o etiología de la CKD, si se conoce, y los llamados nefroprotectores (dieta prescripción renal o bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona). En el segundo grupo incluimos los tratamientos sintomáticos (fluidos, antieméticos, etc.)

En los estadios IRIS CKD 1, 2 y 3 inicial, hay muy pocos signos clínicos secundarios a la enfermedad renal (PU/PD, pérdida de peso, etc.) con lo que damos más importancia a enlentecer la progresión de la CKD.

En los estadios IRIS CKD 3 avanzado y 4, los signos clínicos secundarios a la CKD son mucho más frecuentes y por tanto, aunque hay que utilizar nefroprotectores si los tolera, son más importantes los tratamientos sintomáticos que mejoran la calidad de vida y aumentan la supervivencia del paciente.

Si es posible, se debe tratar o eliminar cualquier causa que pudiera explicar la presencia de una CKD en el animal, como por ejemplo la urolitiasis, las sustancias o los fármacos nefrotóxicos, la pielonefritis o la leishmaniosis. Esto se debe realizar junto con los tratamientos sintomáticos o antes de utilizar cualquier nefroprotector.

Todos los perros y gatos con CKD han de tener agua fresca siempre disponible, o también se puede aumentar el porcentaje de comida húmeda diaria para conseguir incrementar el consumo de agua.

Se debe alimentar con una dieta de prescripción renal a los perros y gatos en estadios IRIS CKD 1, 2, 3 y 4 antes de que desarrollen hiporexia o anorexia.

Sin embargo, los gatos en estadio IRIS CKD 1 que en general tienen un fósforo normal (<4,5 mg/dl) tal vez tienen un riesgo mayor de desarrollar hipercalcemia con una dieta de prescripción renal. Por tanto es mejor utilizar una dieta para gatos sénior o, si se utiliza una dieta de prescripción renal, monitorizar el calcio sérico para que no exceda los 12 mg/dl. Si esto ocurriera, cambiar la dieta de prescripción renal por una dieta para gatos sénior.

El control del fósforo, y consecuentemente de la PTH, es beneficioso para conseguir un enlentecimiento en la progresión de la CKD. Los objetivos son mantener el fósforo en >2,7 mg/dl pero en pacientes en estadio IRIS CKD 2 en <4,6 mg/dl; en 5 mg/dl en pacientes en estadio IRIS CKD 3; y en 6 mg/dl en pacientes IRIS CKD 4.

El tratamiento ideal para conseguir estos objetivos con el fósforo es el uso de la dieta de prescripción renal.

Si después de utilizar la dieta de prescripción renal durante 1-3 meses no obtenemos estos objetivos, es cuando podemos añadir un quelante entérico del fósforo como hidróxido de aluminio, carbonato de aluminio, carbonato cálcico, acetato cálcico o carbonato de lantano. Iniciarlo a una dosis de 60 mg/kg/día, dividiendo esta dosis diaria al mezclarlo en cada comida.

Para el control del fósforo y del incremento de la PTH no se recomienda en gatos el uso del calcitriol porque no se ha demostrado ningún beneficio con su uso, a diferencia de lo que ocurre en perros donde su uso juicioso podría aumentar la supervivencia en perros en estadios IRIS CKD 3 y 4.

Independientemente del estadio IRIS CKD que tenga el paciente, si hay hipertensión arterial sistémica (160-179 mmHg) persistente en el tiempo, se debe iniciar su tratamiento. Si existe hipertensión (160-179 mmHg) con evidencias de daño en órganos diana como el fondo de ojo, o existe hipertensión grave (>180 mmHg), hay que iniciar su tratamiento sin esperar a que este incremento de la presión sistólica persista en el tiempo.

El tratamiento de la hipertensión arterial sistémica en perros y gatos se realiza mediante el uso de bloqueantes de los canales de calcio como el amlodipino (de 0,125 a 0,5 mg/kg diariamente), con bloqueantes de los receptores de la angiotensina como el telmisartan (de 1 a 3 mg/kg diariamente) o con inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina como el benazepril o enalapril (0,5 mg/kg/12h).

Los perros y gatos con estadios IRIS CKD 1, 2, 3 o 4 y proteinuria (UP/C >0,5 en perros o UP/C>0,4 en gatos) o los gatos con borderline proteinuria (UP/C 0,2- 0,4) deben ser tratados con una dieta de prescripción renal. Si después de 1 mes con esta dieta continua la proteinuria o es borderline proteinuria, hay que iniciar la terapia farmacológica.

El tratamiento farmacológico de la proteinuria en perros y gatos se basa en el uso de un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina como el enalapril o benazepril (0,5 mg/kg/12h) o de un bloqueante del receptor de la angiotensina como el telmisartan (1-3 mg/kg/día).

Aunque no hay evidencias científicas publicadas, parece que los gatos con proteinuria e hipoalbuminemia persistente (<2 g/dl) tienen un riesgo parecido al de los perros en desarrollar tromboembolismos. En esta situación se recomienda la aspirina o clopidogrel tanto en perros como gatos.

El uso de amlodipino, benazepril o telmisartan está contraindicado si el perro o el gato está deshidratado o muestra signos clínicos de hipovolemia. Por eso, en pacientes en estadios IRIS CKD 3 avanzado o 4 hay que utilizarlos con cautela y siempre después de corregir la deshidratación o hipovolemia existente.

En gatos, y tal vez también en perros, en estadios IRIS CKD 3 avanzado y 4 puede ser interesante corregir la deshidratación mediante fluidoterapia SC con Ringer lactato a la dosis de 10-15 ml/kg/día para mejorar la calidad de vida y reducir el número de hospitalizaciones. En estos estadios IRIS CKD avanzados se puede plantear la colocación de un tubo percutáneo esofágico o gástrico para la administración tanto de fluidos como de comida.

Los perros y gatos en los estadios IRIS CKD 3 avanzado y 4 tienen frecuentemente acidosis metabólica (CO2 total<16 mmol/l), que es una de las causas más probables de la hiporexia o anorexia en estos estadios.

El tratamiento de la acidosis metabólica es necesario en estos estadios mediante el uso oral de bicarbonato sódico o de citrato de potasio si además tiene hipocalemia para conseguir estabilizar el CO2 total entre 16 y 24 mmol/l.

El vómito y la nausea son frecuentes en perros y gatos en los estadios IRIS CKD 3 avanzado y 4. Los tratamientos más adecuados son la mirtazapina (1,88 mg/gato cada 48h durante unas 3 semanas) o tanto en perros como en gatos, el uso de maropitant (1-2 mg/kg/día durante al menos 2 semanas).

La erosión o las úlceras gastrointestinales no son lesiones típicas en perros y gatos con CKD avanzada, así que si no aparecen nuevas evidencias científicas que lo respalden: ¡no hay que usar moduladores del pH gástrico!

La anemia secundaria a la CKD aparece generalmente en pacientes en estadios IRIS CKD 3 avanzado ó 4.

Es necesario tratar la anemia si se considera que está afectando la calidad de vida del gato, generalmente esto ocurre cuando el hematocrito es inferior al 20%.

Si es posible obtenerla, la eritropoyetina (100 U/kg SC
3 veces por semana hasta que el hematocrito sea ≥25%, luego 50-100 U/kg SC 1 ó 2 veces por semana según el valor del hematocrito) o la darbepoetina (1 μg/kg SC
1 vez por semana hasta que el hematocrito sea ≥25%, luego 0,5 μg/kg SC semanal ó 1 μg/kg SC cada 2-3 semanas según el valor del hematocrito) son los tratamientos recomendados para el control de la anemia, aunque con la darbopoetina los efectos son más duraderos y se producen menos efectos secundarios.

La hemodiálisis, el trasplante renal o la aplicación de células madre tal vez podrán ser de utilidad en el tratamiento crónico de la CKD en perros o gatos. Sin embargo, son necesarias más evidencias científicas para su recomendación en la clínica veterinaria rutinaria, especialmente la aplicación de las células madre que aún está en un estadio muy preliminar de investigación y por tanto, ¡no se debe usar actualmente porque no están probadas ni su utilidad ni su eficacia como tratamiento de la CKD!