Video-endoscopia

La endoscopia de las vías aéreas superiores es la principal herramienta diagnóstica en la evaluación del tracto respiratorio superior. Se ha convertido en parte común del proceso de evaluación en el equino atleta, y la experiencia es crítica en la determinación definitiva entre la normalidad o la anormalidad, particularmente cuando se especula sobre anormalidades funcionales.

Como en cualquier examen, el examen endoscópico es un componente de la evaluación total para determinar un diagnóstico, y debe evaluarse en conjunto con la información histórica (incluyendo la historia de ruidos respiratorios), y el resto del examen físico del tracto respiratorio. Muy a menudo el examen externo, el cual puede aportar más información diagnóstica en apoyo,, es pasado por alto. Esto debe incluir: evaluación visual de la deformación facial y la descarga nasal, determinación el flujo de aire a través de cada ollar, palpación de los pliegues y de la bolsa alar, palpación de los procesos musculares de la región aritenoides/garganta, y palpación de la tráquea.

Equipo

El primer equipo videoendoscópico estuvo comercialmente disponible alrededor de 1983. Se puede obtener un equipo de calidad de compañías tales como Olympus, Fujinon y Pentax. Las especificaciones del equipo son muy similares y las preferencias de empleo y costo determinan con frecuencia cuál sistema comprar. Se requiere de un carrito grande y robusto para sostener todos los componentes, sin embargo estos carritos son fabricados para rodar solamente sobre pisos duros y lisos. Los carritos no son construidos para su uso fuera del hospital (Fig. 1).

Figura 1. Todos los componentes del videoendoscopio en el carrito comercial en un hospital.

Los principales componentes de un sistema de videoendoscopía consisten del videoendoscopio, el procesador de video, la fuente de luz y el monitor de video. El videoendoscopio con un diámetro externo de menos de 9.5 mm puede ser empleado fácilmente en todos los adultos y la mayoría de los potros. También se encuentran disponibles videoendoscopios más pequeños con un diámetro externo menor de 8.5 mm, para potros más pequeños, pero esto a cambio de un canal de biopsia más pequeño (2.2 vs. 2.8 mm). La mayoría de los videoendoscopios tienen un campo visual de 120 grados y un ángulo de deflexión en la punta de 210 grados a 90 grados. La longitud de la mayoría de los endoscopios es aproximadamente de 103 cm, lo cual es suficiente para trabajar el tracto respiratorio superior. Las fuentes de luz son lámparas de xenón corrientes con iluminación de 300 watts. Los endoscopios de fibra óptica típicamente tienen solo la mitad de la iluminación de los videoendoscopios.

El almacenamiento de imágenes es crucial para la documentación y las re-evaluaciones. Es por ello conveniente tener una unidad de grabación e impresión en cualquier sistema de videoendoscopía. Se puede emplear cualquier equipo de VHS como unidad de grabación, o más recientemente, los avances han permitido que las imágenes sean bajadas directamente a una computadora portátil o a un disco compacto (CD por sus siglas en inglés). Las impresoras comerciales proporcionan documentación de imágenes fijas y están disponibles a través de compañías como Sony.

Examen endoscópico en reposo

El desarrollo de una rutina corriente para el examen endoscópico asegurará que el examen sea comprensivo y realizado eficientemente.. Una persona debería detener al caballo colocando un arcial para contención. Los sedativos no deben emplearse bajo ninguna circunstancia cuando se hace evaluación de la función puesto que cualquier sedativo alterará la función de la garganta. Aunque es posible que una persona pase y dirija (o conduzca) el endoscopio, es conveniente tener una persona que pase el endoscopio y otra lo dirija con lo que hay un mayor control para mantener la posición del endoscopio en el conducto nasal, y esto permite al examinador utilizar ambas manos para dirigir el endoscopio.

El endoscopio debe ser dirigido dentro del meato ventral del conducto nasal. Los primeros pocos centímetros deben pasarse rápidamente pues es en donde los caballos ponen más resistencia. El examen del conducto nasal rostral puede hacerse al salir en lugar de hacerlo al entrar. Es importante que la persona que pase el endoscopio no ocluya inconscientemente el ollar contralateral del caballo mientras pasa el endoscopio. Esto es una causa común para que los caballos se resistan, lo cual puede evitarse fácilmente.

Se examina primero la parte caudal del tracto respiratorio superior (laringe/faringe). El endoscopio se insertará aproximadamente unos 35 cm de la punta de la nariz en un adulto. Esto proveerá una buena visualización total de la nasofaringe y laringe. Dependiendo de la edad del caballo, habrá una cantidad variable de hiperplasia linfoide. Es común en un caballo más joven que tenga una mayor hiperplasia linfoide, la cual no ha sido correlacionada con ninguna disfunción específica. La epiglotis debe estar colocada dorsal al paladar y tener un borde "dentado" distinto con un patrón vascular claro sobre la superficie dorsal. Las fases corniculadas de los cartílagos aritenoides deben examinarse en busca de cualquier anormalidad estructural (ulceraciones, tejido de granulación, engrosamiento) y evaluar los movimientos. Las cuerdas vocales y los sacos deben examinarse en busca de cualquier evidencia de cirugía previa. El endoscopio debe pasarse dentro de la tráquea para determinar la presencia de cualquier descarga o de material alimenticio lo que indica aspiración. Al salir de la la tráquea, es común que el caballo tenga desplazado su paladar, pero el caballo puede re-ubicarlo rápidamente. El caballo debe ser estimulado para que trague tanto por la infusión de agua dentro de la faringe o al golpear rápidamente la pared faríngea. Esto debe ocasionar una rápida abducción máxima del aritenoides y la epiglotis debe ser siempre mantenida dorsal al paladar blando al final de una deglución. La oclusión nasal debe efectuarse para evaluar la abducción aritenoides y la estabilidad faríngea. La duración de la oclusión es variable y a menudo depende del temperamento del caballo. A pesar de parecer más sensata la evaluación de la garganta del caballo desde ambos ollares para lograr una evaluación más exacta de la abducción aritenoides, no parece que haya ninguna diferencia en la opinión de este autor. Además, algunos clínicos dan al caballo un fármaco como la lobelina para estimular el incremento del esfuerzo respiratorio y evaluar la función laríngea y faríngea.

Una vez que se completa el examen de la laringe-faringe, se debe examinar el resto del tracto respiratorio superior. Hay una diferencia significativa en el receso faríngeo dorsal, pero es poco común localizar anormalidades aquí. Las aberturas de las bolsas guturales deben estar libres de cualquier descarga. La descarga en la abertura no siempre es indicativa de un problema de las bolsas guturales, puesto que la descarga originada en otros sitios puede verse atrapada en .la abertura de las bolsas guturales de manera incidental. Sin embargo, las bolsas deben ser investigadas internamente al finalizar el examen. El receso etmoidal, los cornetes, el septo y las aberturas nasofaríngeas (meato caudal medio) debe evaluarse siempre a medida que el endoscopio se retira suavemente de la nariz (Fig. 2). Se deben evaluar ambos trayectos nasales si hay alguna sospecha de problema en un seno o en el conducto nasal. Con frecuencia es difícil diferenciar pequeñas desviaciones en el conducto nasal ya que el endoscopio proporciona una visión magnificada pero un campo visual relativamente reducido. Las radiografías son una ayuda complementaria si se sospecha de una desviación o de algún tipo de afección del seno.

Figura 2. Vista endoscópica del meato caudal medio del conducto nasal izquierdo -sitio de la abertura naso-maxilar.

Para el examen de las bolsas guturales, es útil tener al caballo sedado. Para entrar en las bolsas, puede colocarse un instrumento para biopsia a través del canal para biopsia del endoscopio y entrar en la bolsa gutural como guía. El endoscopio se rota cuando el instrumento de biopsia abre el pliegue de la bolsa gutural a medida que el endoscopio avanza dentro de la bolsa (Video 1). Posteriormente debe hacerse una inspección minuciosa tanto del compartimiento medial como lateral en busca de exudado, inflamación o edema. Ambas bolsas se evalúan fácilmente sin mover el endoscopio al otro conducto nasal.

Video 1 - 843 Kb. Entrada y examen de la bolsa gutural.

Finalmente, el videoendoscopio puede ser de beneficio en la evaluación de enfermedad de la vía aérea inferior. Es común que los clínicos que trabajan con purasangres, pasen el videoendoscopio dentro de la tráquea para buscar sangre como un indicio de hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio. El fluido traqueal puede ser muestreado pasando un tubo de polietileno por abajo en el canal de biopsia e irrigar con un pequeño volumen de solución salina estéril. Esta muestra es conveniente para el examen citológico pero no para cultivo. Se dispone de catéteres traqueales "protegidos" para obtener cultivos a través del videoendoscopio, pero el diámetro del tubo es demasiado pequeño para lograr una muestra adecuada, dada la viscosidad del líquido y el alto riesgo de contaminación. Los cultivos se obtienen mejor percutáneamente sin el videoendoscopio. La broncoscopía puede efectuarse si el videoendoscopio tiene una longitud de inserción mayor de 150 cm. Cuando se alcanza la carina, se encuentra una tos persistente y se requiere con frecuencia un pequeño volumen de mepivacaina administrada a través del canal de biopsia, para completar eficazmente el examen. Igualmente puede efectuarse un lavado broncoalveolar mediante la introducción de la punta del endoscopio dentro de un bronquio y hacer una infusión y aspirar 300 a 500 ml de solución salina en varias alícuotas.

Correlación de anormalidades funcionales en reposo y en ejercicio

Las anormalidades estructurales tales como el hematoma etmoidal, epiglotis atrapada (Fig. 3) o la condrosis del aritenoides no son difíciles de diagnosticar durante el inicio del examen endoscópico en reposo. El sacar conclusiones sobre funcionalidades anormales es un mayor reto. Afortunadamente hay pruebas de manipulación que pueden efectuarse durante el examen en reposo que pueden aumentar el índice de sospecha de una anormalidad funcional. Siempre deben Iniciarse múltiples degluciones y efectuar oclusiones nasales.

Figura 3. Epiglotis atrapada ulcerada.

La deglución permite evaluar la abducción laríngea y la función faríngea (Fig. 4). Nuestros estudios han mostrado que la abducción inmediatamente después de tragar es muy similar al grado de abducción durante el ejercicio vigoroso [1]. Si el caballo puede alcanzar la abducción total simétrica por un instante, es posible que el caballo mantenga la abducción durante el ejercicio. A veces es necesario el ver las grabaciones de video varias veces para hacer esta determinación. Si el caballo no puede alcanzar una abducción simétrica total, entonces experimentará algún grado de colapso dinámico del aritenoides afectado durante el ejercicio [2]. El grado de colapso dinámico parece estar asociado con el grado de atrofia palpada sobre la laringe y el grado de ejercicio. Una mayor atrofia y mayor rapidez conducirá a un colapso dinámico del aritenoides afectado más rápido (Fig. 5).

Figura 4. La apariencia durante el ejercicio de la laringe y la faringe (D) es muy similar a la apariencia de la laringe y faringe inmediatamente después de la deglución (B). La visión en reposo demuestra una abducción mínima de los aritenoides (A), y la apariencia durante la oclusión nasal demuestra el colapso faríngeo (C).

Figura 5. El grado de colapso dinámico del aritenoides está influenciado por el grado de atrofia del músculo laríngeo. El examen endoscópico en ejercicio de un caballo está representado en los cuadros A y B. Un caballo diferente está representado en los cuadros C y D. El grado de abducción es similar al comienzo de la prueba en ambos caballos (cuadros A y C), pero el segundo caballo no alcanza el mismo grado de colapso dinámico como el primer caballo hasta casi un minuto después (cuadros B y C). El segundo caballo tiene menor atrofia muscular palpable que el primero.

La deglución también permite la evaluación de la función faríngea. Frecuentemente los caballos pueden ser estimulados para que traguen mediante la estimulación de la pared faríngea irrigando agua desde el endoscopio o la punta del endoscopio. Ellos pueden estimularse también para que traguen mediante la iniciación de un desplazamiento del paladar blando. Esto puede hacerse prolongando la oclusión nasal o pasando el endoscopio dentro de la tráquea. Al salir de la tráquea, la mayoría de los caballos tendrán una posición de desplazamiento y tragarán casi inmediatamente para corregir el desplazamiento. Un alto porcentaje de caballos que tienen dificultad en reacomodar su paladar, o no intentan corregir el desplazamiento rápidamente tragando, a menudo tienen otras disfunciones tales como un colapso faríngeo severo o desviación axial de los pliegues ariepiglóticos durante el ejercicio [3]. Así, esta pobre respuesta a la deglución puede ser un reflejo burdo de una disfunción faríngea o de debilidad. Además, ocasionalmente puede haber un quiste subepiglótico situado por encima del paladar después de la deglución.

Finalmente, la oclusión nasal es también parte del examen para evaluar la función laríngea y faríngea. Es importante notar que el grado de abducción aritenoides durante la oclusión nasal puede ser engañoso. Si la oclusión no es mantenida por suficiente tiempo, la estimulación submaximal conducirá a una abducción submaximal. Es normal observar cierto grado de colapso faríngeo durante la oclusión nasal pero no hay correlación con la disfunción faríngea durante el ejercicio. Un porcentaje ligeramente mayor de caballos no fatigados que desplazan su paladar blando durante la oclusión nasal, lo desplazará durante el ejercicio, pero hay muchos caballos que lo desplazan durante el ejercicio y que no lo desplazan durante la oclusión nasal. El desplazamiento del paladar blando en un caballo muy fatigado tiene poco significado con relación a lo que es la funcionalidad de la garganta durante el ejercicio excesivo.

Endoscopia durante el ejercicio

Hay muchas ocasiones en que se sospecha de una anormalidad funcional a causa de la intolerancia al ejercicio o un ruido respiratorio anormal durante el ejercicio. Estas ocasiones incluyen formas de colapso faríngeo, desviación axial de los pliegues ariepiglóticos, retroversión epiglótica y epiglotis atrapada intermitentemente o desplazamiento dorsal del paladar blando. Mediante un riguroso examen endoscópico en reposo se puede dilucidar el problema, pero algunas anormalidades no son evidentes a menos que el caballo sea colocado bajo la más grande demanda respiratoria de un ejercicio fuerte. El examen endoscópico inmediatamente después del ejercicio puede ser de gran valor en ciertos casos, pero puede ser engañoso. Aún los caballos normales tienen naturalmente una garganta que parece mucho más flácida y desplazan más fácilmente en cuanto se detienen después del ejercicio. Los mismos músculos que mantienen la integridad estructural del lumen respiratorio se relajan, al igual que todos los músculos esqueléticos se relajan al concluir el ejercicio extremo. Por lo tanto el sacar cualquier conclusión, particularmente sobre la estabilidad funcional de la faringe, puede ser errada.

Un buen examen endoscópico en ejercicio no es tan sencillo de realizar como cuando se efectúa una endoscopia durante el ejercicio en caminador [4]. Es crítico para simular las condiciones de ejercicio tan cerca como sea posible para evaluar verdaderamente lo que está ocurriendo durante el ejercicio. El incremento gradual paso a paso de la velocidad del caminador puede no producir las mismas anormalidades de un caballo que corre a altas velocidades. Es extremadamente importante que el equipo de individuos que efectúan el examen sea experimentado tanto por razones de seguridad como por lo valioso de la prueba. Además, algunos de los problemas del tracto respiratorio superior no son solo dinámicos sino también intermitentes y si no se reproducen todas las mismas condiciones de velocidad, flexión cabeza/cuello, fatiga etc., el resultado será seguramente un falso negativo. De las anormalidades respiratorias superiores conocidas, el desplazamiento dorsal del paladar blando es la condición que seguramente no será reproducida en un caminador a alta velocidad, a pesar de ser un problema consistente bajo condiciones verdaderas de competición.

Para desarrollar una buena endoscopia en caminador deben llenarse ciertos requisitos mínimos. El caminador debe ser capaz de obtener una velocidad de al menos 14 millas/s (m/s) con una aceleración relativamente rápida y un potencial de desaceleración, para realizar cualquier examen en caballos de carreras. Rieles acolchados con lados de policarbonato, o un material equivalente, deben estar presentes para mantener la posición de los animales sobre el tapete y proteger a los individuos a ambos lados del caminador. Se necesitan individuos que sostengan lazos que estén atados a ambos lados del cabestro del caballo para mantenerlo centrado entre los rieles del caminador. Un individuo detrás del caballo arriará el caballo, y alguien monitoreará estrechamente el paso y controlará la velocidad del caminador para asegurar la posición del caballo sobre el caminador. Se necesitará una persona más para guiar el endoscopio durante el examen (Fig. 6).

Figura 6. Disposición típica para un examen en caminador a alta velocidad.

Se requieren igualmente grandes ventiladores de techo para controlar la temperatura ambiente. La sudoración y la evaporación son las principales formas de regulación de la temperatura corporal en el caballo. Bajo condiciones de competencia el animal crea su propia brisa para intensificar la evaporación. En el caminador, el caballo está estacionario y los ventiladores se necesitan para prevenir el sobrecalentamiento. Un cabestro de monitoreo para registrar la frecuencia cardiaca durante el ejercicio es mucho más que una herramienta de diagnóstico. Es un elemento básico del examen. El monitor determina el ritmo cardíaco del caballo concerniente a su velocidad y garantiza que el caballo se está ejerciendo al máximo alcanzando un ritmo cardíaco de aproximadamente 220 latidos/minuto o más.

Todos los caballos deben ser aptos para competición para hacerles una endoscopia en caminador. Un caballo que no ha trabajado puede no tener la condición física adecuada para soportar un ejercicio de máximo esfuerzo en el caminador, y el problema puede no manifestarse. Todos los caballos deben aclimatarse primero al caminador antes de intentar efectuar la prueba actual. Esto puede lograrse generalmente con 1 a 2 horas de entrenamiento, llevando a los caballos a través de los diferentes aires básicos y asegurándose de que pueden lograr la velocidad adecuada. Se recomienda el uso de botas protectoras y vendajes en las patas durante los periodos de aprendizaje y de pruebas. Se recomiendan siempre las maniotas y los arneses para razas de paso y se introducen en el período de enseñanza. El caballo debe tener buena condición física y estar preparado para el examen como si fuera la fecha de una competencia o carrera.

El protocolo exacto empleado depende del tipo de competencia, pero el protocolo debe imitar al máximo las circunstancias clínicas tanto como sea posible. Después de un período de calentamiento inicial, se para el caminador, se pasa el endoscopio a través de la nariz derecha y se mantiene su posición mediante correas de Velcro entre el mango del endoscopio y la banda nasal del cabestro del caballo (Fig. 7).

Figura 7. El endoscopio se fija con correas de Velcro a la banda nasal del cabestro del caballo.

El Protocolo típico usado en caballos de carreras Purasangre es el siguiente:

• Calentamiento mediante una combinación de al paso/trote/medio galope durante 2000 metros.
• Al paso de nuevo hasta que la frecuencia cardiaca sea de 80 - 90, parar y pasar el endoscopio.
• Acelerar a 9 m/s (inclinar el caminador a 3 grados para los Purasangre)
• Acelerar a 11 m/s durante 400 metros
• Acelerar a 12 m/s durante 400 metros
• Acelerar a 14 m/s durante 1600 metros
• Desacelerar a 12 m/s durante 400 metros

Video 2 - 460 Kb. Examen endoscópico en caminador con endoscopio colocado a la derecha del caballo. Dos personas en los lazos del cabezal, una persona a la izquierda del caballo controla la velocidad del caminador y una persona detrás del caballo para mantener el caballo en posición sobre el caminador.

La mayoría de los caballos no serán capaces de cumplir con las demandas de este protocolo, pero este es el objetivo y es importante saber que velocidad el caballo es capaz de soportar con relación a los hallazgos endoscópicos. Es esencial contar con un equipo de video endoscópico de alta calidad, con grabador de imágenes hacia un cartucho (nota del traductor: cassette en inglés). La grabación de la totalidad del examen y la revisión de la película en cámara lenta es necesaria en algunos casos puesto que la mayoría de las anormalidades se presenta rápidamente con cada ciclo respiratorio. Ocasionalmente se inducirá el problema al estimular la deglución con irrigación a través del endoscopio.

Las opciones de tratamiento para las anormalidades respiratorias deben establecerse no solamente por los hallazgos endoscópicos sino también por el futuro uso del caballo. El seguimiento de la videoendoscopía debe hacerse antes de que el caballo regrese a su entrenamiento y una vez su condición física recuperada, puede efectuarse la endoscopia en caminador para evaluar la eficacia del tratamiento (Video 3).

Video 3 - 485 Kb. Examen endoscópico en caminador a alta velocidad de un caballo con una laringoplastia aparentemente buena en un examen en reposo, pero aun haciendo ruido. El examen a alta velocidad en el caminador muestra que el aritenoides izquierdo mantiene la abducción pero el pliegue ariepiglótico derecho obstruye la vía aérea a la inspiración.

Usos adicionales de la videoendoscopía

Con el mejoramiento de la tecnología hay aplicaciones adicionales para la videoendoscopía. La sinuscopia se describió por primera vez mediante el empleo de un artroscopio rígido a través de un pequeño agujero de trefina (trepanador) [5]. Se puede obtener una mayor flexibilidad con un videoscopio corriente (Fig. 8).

Figura 8. Un hematoma etmoidal confinado al seno como se ve en una aproximación sinuscopica frontal.

Hay también un incremento en el empleo de la imagen con un laparoscopio a la entrada de la cavidad torácica [6]. Con las limitaciones de la tomografía computarizada y la imagen por resonancia magnética en el caballo adulto, estas técnicas aumentan ampliamente nuestra capacidad de evaluar masas en las cavidades sinusales o en la entrada del tórax y se espera que conduzcan a un tratamiento más eficaz a través de procedimientos mínimamente invasivos.