Klinische Diätetik

3. Klinische Diätetik

Die Adipositas-Sprechstunde für Hunde verlangt einen hohen Zeiteinsatz vom Tierarzt, aber auch vom Besitzer. Ziel ist es, die im Folgenden erläuterten Schritte chronologisch zu befolgen und vor allem, den Besitzer von der vorliegenden Problematik zu überzeugen. Eine solche Diätetik-Sprechstunde ist sinnlos, wenn sie von den Besitzern nicht ausdrücklich gewünscht wird oder wenn die Beteiligten nur wenig Zeit investieren wollen oder können. Für eine Adipositas-Konsultation sollten also mindestens 30 Minuten eingeplant werden, um sich dem Problem in ausreichendem Umfang widmen zu können.

Die Rolle des Besitzers

Die meisten Besitzer adipöser Hunde suchen den Tierarzt nicht spontan auf, um eine Lösung für das Problem Übergewicht zu finden. Sie sind ganz im Gegenteil oftmals nicht in der Lage, das Übergewicht ihres Tieres richtig einzuschätzen (Singh et al., 2002). Es ist also die vordringliche Aufgabe des Tierarztes, das Problem anschaulich darzustellen, den Besitzer von der Schwere der Problematik zu überzeugen und ihn zur Einleitung entsprechender Gegenmaßnahmen zu motivieren. Dabei muss der Besitzer unbedingt darauf vorbereitet werden, dass eine Reduktionsdiät keine einfache Sache ist und sich durchaus über einen längeren Zeitraum hinziehen kann.

Grundsätzlich können wir hierbei zwei verschiedene Kommunikationsansätze unterscheiden: Zum einen die Vermittlung positiver Botschaften, also die Erläuterung sämtlicher Vorteile einer Gewichtsreduktion für die Gesundheit des Tieres ("Ihr Hund wird munterer, lebhafter usw.") oder aber im Gegenteil die Vermittlung negativer Botschaften, also die Darstellung sämtlicher Risiken und negativer Auswirkungen der Adipositas und der sie begleitenden Erkrankungen. Die Entscheidung über die richtige Strategie muss stets individuell auf den jeweiligen Tierbesitzer abgestimmt werden. Nicht immer ist es notwendig, eine große Zahl von Argumenten aufzuzählen, um einen Besitzer zu überzeugen. Vielmehr sollten ganz gezielt die Argumente ausgewählt werden, die den Besitzer am ehesten ansprechen, wie zum Beispiel die Lebenserwartung und die Lebensqualität des Hundes oder der Appell an die eigene Verantwortung gegenüber der Gesundheit des Tieres. Wichtig für die Motivation des Besitzers ist vor allem die klare Formulierung präziser, gezielter Argumente mit direktem Bezug zu den Problemen des Tieres, also zum Beispiel die Aussicht auf eine Besserung oder das völlige Verschwinden einer konkret vorliegenden Erkrankung. Eine kontinuierliche Ansprechbarkeit des Tierarztes beziehungsweise des Praxisteams über den gesamten Verlauf der Reduktionsdiät gibt dem Besitzer zusätzlich das Gefühl, dass sein Problem ernst genommen wird.

Motivation für Veränderungen (G. Muller)

Malarewicz schreibt "Jedes Verlangen nach Veränderung wird begleitet von einem Verlangen nach Nicht-Veränderung" (Malarewicz & Reynaud, 1996).

Bei unserem Problem könnte dies bedeuten, "ich möchte, dass mein Hund Gewicht verliert, aber seine Ernährung will ich nicht umstellen" oder "mein Hund ist wirklich zu dick, aber ich liebe es, ihm Leckerchen zu geben und zu sehen, welche Freude er beim Fressen hat".

Jeder praktische Tierarzt weiß, dass das einfache Verordnen einer Reduktionsdiät keineswegs ausreichend ist, um das Gewicht eines adipösen Hundes erfolgreich zu reduzieren. Die Hauptschwierigkeit besteht darin, den Besitzer dazu zu motivieren, die Diät auch tatsächlich nach Vorschrift anzuwenden und ihn dabei zu unterstützen, dem Betteln seines Hundes nach Leckerchen nicht nachzugeben.

Die Motivation für Veränderungen wurde von Prochaska & DiClemente (1984) in ein Modell gefasst und in mehrere Phasen unterteilt. Dieses Modell kann bei der Planung und Durchführung eines Diätprogramms für Hunde sehr hilfreich sein (Abbildung 11).

• Die erste Phase ist geprägt vom fehlenden Bewusstsein
  Sie wird auch als "Präkontemplation" oder "Stadium der Absichtslosigkeit" bezeichnet. In dieser Phase muss der Tierarzt die Fakten erläutern: "Ihr Hund ist dick, weil..." "Ihr Hund hat seit dem letzten Besuch x kg zugenommen".
  Diese Phase dauert so lange, bis der Besitzer selbst in der Lage ist, auszusprechen, dass sein Hund zu dick ist.
• Die zweite Phase oder "Kontemplation": Das "Stadium der "Absichtsbildung" 
  Der Besitzer ist sich jetzt der Problematik bewusst, und der Tierarzt muss ihn dazu bringen, über Veränderungen und über die Notwendigkeit für diese Veränderungen nachzudenken. Zudem muss verhindert werden, dass der Besitzer wieder in die vorherige Phase zurückfällt. Man muss ihm also verdeutlichen, dass es sich um eine abnorme Situation handelt und dass eine Veränderung Vorteile mit sich bringt.
• In der dritten Phase weiß der Besitzer, dass sein Hund zu dick ist, und er ist sich der Notwendigkeit von Veränderungen bewusst 
  Jetzt muss der Tierarzt zeigen, auf welche Weise die Veränderungen realisierbar sind. Auch hier muss natürlich stets darauf geachtet werden, dass der Besitzer nicht wieder einen Schritt zurückfällt. Diese Gefahr besteht nach wie vor, denn die für den Besitzer noch sehr vagen Vorteile der Reduktionsdiät liegen irgendwo in ferner Zukunft, während ein Leckerchen stets unmittelbar Freude bereitet...
• Die vierte Etappe ist die Phase der Veränderung 
  Der Besitzer muss fortwährend unterstützt werden, und vor allem darf man ihm keine Vorwürfe machen, wenn die Ergebnisse nicht zufrieden stellend sind. Es handelt sich um eine sehr sensible Phase, und zur Unterstützung der Motivation sollten selbst kleinste Erfolge lobend erwähnt werden.

Englische Bulldogge. Im Gespräch mit dem Besitzer lassen sich schlechte Ernährungs- bzw. Fütterungsgewohnheiten aufdecken. (© Diez)

Die praktische Fütterung

Anamnese und diätetischer Vorbericht

Das anamnestische Gespräch umfasst zunächst verschiedene allgemeine Punkte, die Umwelt und den Lebensraum des Hundes, sowie natürlich seine Ernährung. Selbst wenn es nicht immer möglich ist, die Energiezufuhr eines adipösen Tiers exakt zu berechnen, so erhält man im Gespräch mit dem Besitzer nicht selten direkte oder indirekte Hinweise und kann auf dieser Grundlage entsprechende Vorschläge unterbreiten, mit deren Hilfe sich viele Klippen auf dem Weg zum Idealgewicht umschiffen lassen. Folgende Informationen können sich hierbei als sehr nützlich erweisen:

• Die übliche Nahrung des Hundes: Marke, Art des Produktes, Berechnung des Energiewertes
• Tägliche Futtermenge
• Fütterungsmethode: ad libitum oder rationierte Mengen?
• Wer füttert den Hund? Sonstige beteiligte Personen?
• Snacks, Leckerchen, Tischreste...?
• Anzahl der Tiere im Haushalt und möglicher Zugang des adipösen Tieres zu anderer Nahrung als seiner eigenen.

Bei extrem adipösen Hunden muss sichergestellt sein, dass die Energiezufuhr im Rahmen der Reduktionsdiät deutlich unterhalb der üblichen Empfehlungen für einen Hund der entsprechenden Größe liegt. Extrem adipöse Hunde können einen sehr geringen Energieverbrauch haben.

Klinische Untersuchung und Festlegung der Gewichtsabnahmerate

Bei der klinischen Untersuchung, eventuell ergänzt durch verschiedene weiterführende diagnostische Maßnahmen, muss ausgeschlossen werden, dass es sich bei der Adipositas um die sekundäre Folge einer endokrinen Erkrankung handelt. Die Kenntnis beziehungsweise die Schätzung des Idealgewichts ist eine zentrale Voraussetzung, um ein realistisches und für den Besitzer erreichbares Ziel zu formulieren und die optimal angepasste Energiezufuhr festlegen zu können (Tabelle 11). Mit Hilfe dieser Daten kann schließlich die voraussichtliche Dauer der Reduktionsdiät berechnet werden. Die Erhebung dieser Parameter erscheint im Rahmen einer allgemeinen Sprechstunde vielleicht sehr technokratisch, man darf jedoch nie vergessen, dass der Ansprechpartner stets der Besitzer des Tieres ist, und dass eindeutige und mit konkreten Zahlen untermauerte Botschaften ("Ihr Hund muss x kg in y Monaten abnehmen") eine sehr viel höhere Überzeugungskraft besitzen als vage Aussagen ("Ihr Hund ist zu dick, wir werden ihn jetzt auf Diät setzen").

Die Wahl der richtigen Diätnahrung

Ein kommerzielles Futtermittelprodukt für die Behandlung der Adipositas beim Hund muss in erster Linie eine niedrige Energiedichte aufweisen. Hierbei handelt es sich im Übrigen auch um eine gesetzliche Vorschrift (Diez et al., 1995), wenn auch um eine sehr vage. Die verschiedenen Arten kalorienreduzierter Futtermittel wurden bereits weiter oben vorgestellt. Generell gilt, dass alle Diätfutterprodukte vollwertig, ausgewogen und schmackhaft sein müssen. Ein wenig schmackhaftes Futtermittel führt zu geringer Akzeptanz bis hin zur völligen Verweigerung der Futteraufnahme, was sicherlich nicht das angestrebte Ziel ist. Um die Akzeptanz zu verbessern, bieten sich klassische Maßnahmen an, wie zum Beispiel der Zusatz von warmem Wasser oder eine langsame Umstellung der Ernährung.

Rationierung und Fraktionierung

Das Ausmaß der Restriktion und die Wahl der Diätnahrung hängen zum großen Teil von der Ausgangssituation ab. Ziel ist es, eine dauerhafte Ernährungsumstellung zu erreichen, um auf längere Sicht eine stabile Gewichtsabnahme zu erreichen. Beim Menschen wird heute von sehr stark restriktiven Diäten mit dem Ziel eines schnellen und einfachen Gewichtsverlustes eher abgeraten. Die Ergebnisse werden durch solche drastischen Diäten letztlich nicht verbessert, allenfalls begünstigt man dadurch Rückfälle und den so genannten JoJo-Effekt. Der Teufelskreis aus drastischer Restriktion und kompensatorischer Hyperphagie hat starke Gewichtsschwankungen zur Folge und führt auf lange Sicht eher zu einer Verstärkung der Problematik.

Beim Hund stellt sich dieses Problem allerdings nicht im selben Maße wie beim Menschen, da die Ernährung auch nach Abschluss der Diät und erfolgreicher Gewichtsreduktion unter der Kontrolle des Besitzers gehalten werden kann. Es sind hier also nicht dieselben Folgen wie bei Menschen zu befürchten. Eine extreme Restriktion ist allerdings nicht angezeigt bei Hunden mit mittelgradiger Adipositas ohne klinische Symptome oder in Fällen, in denen die Gewichtsabnahme lediglich aufgrund eines prädiabetischen Zustandes indiziert ist. Eine moderate Restriktion und ein relativ langsamer Gewichtsverlust sind in diesen Fälle eher Erfolg versprechend. Drastischere Maßnahmen sind jedoch in jedem Fall dann erforderlich, wenn es sich um Tiere mit hochgradiger Adipositas und Begleiterkrankungen wie zum Beispiel einer Kreuzbandruptur handelt. Insbesondere gilt dies, wenn der Chirurg den operativen Eingriff ablehnt, so lange das Gewicht des Patienten nicht signifikant reduziert ist. Die Motivation des Besitzers, die relativ kurze Dauer der Diät und die offensichtliche Wirksamkeit des Diätprotokolls ermöglichen in solchen Fällen in der Regel die Durchführung einer hochgradigen Restriktion. Dies gilt umso mehr, wenn der Besitzer aufgrund der Vorgeschichte sehr stark für das Rückfallrisiko sensibilisiert ist.
Abbildung 11. Das Rad von Diclemente und Prochaska.

Die in den Tabellen 15 und 16 zusammengefassten Grundlagen der Rationierung und der Ablauf der Sprechstunde für einen adipösen Hund gehen auf Empfehlungen verschiedener Autoren zurück (Andersen & Lewis, 1980; Lewis et al., 1987; Parkin, 1993; Laflamme & Kuhlman, 1993b; Laflamme et al., 1994b; Wolfsheimer, 1994b; Diez et al., 2002). Die tägliche Energiezufuhr wird auf der Grundlage des anfänglich festgestellten Übergewichts berechnet (50 bis 85 kcal/kg Idealgewicht0,75) und variiert je nach Geschlecht und erwünschter Geschwindigkeit der Gewichtsabnahme (Tabelle 11). Eine Rationierung dieser Größenordnung führt in der Regel zu einer Abnahme des Körpergewichts. Sinkt das Gewicht des Tieres nicht, muss die Energiezufuhr noch weiter abgesenkt werden, nachdem sichergestellt ist, dass der Besitzer die Diätvorschriften auch tatsächlich streng eingehalten hat (Markwell et al., 1990). Ziel ist es, einen wöchentlichen Gewichtsverlust um 1 bis 2% des Ausgangsgewichts zu erreichen. Die Aufteilung der Tagesration auf 3 bis 4 Mahlzeiten (mindestens 2) unterstützt dieses Vorhaben, indem sie den Energieverbrauch für die postprandiale Thermogenese steigert (Leblanc & Diamond, 1985).

Unterstützung bei Verhaltensänderungen

Die Veränderung der Ernährungsgewohnheiten des Hundes ist die entscheidende Voraussetzung für eine erfolgreiche Gewichtsreduktion und die anschließende Stabilisierung des Körpergewichts. Die Gabe von Snacks oder Tischresten kann das Bettelverhalten des Hundes zusätzlich fördern (Norris & Beaver, 1993). Die Nahrung darf ausschließlich im Napf angeboten werden. War es bisher üblich, den Hund während der Mahlzeiten der Besitzer zu füttern, so muss er ab sofort während der Mahlzeiten der Familie auf Abstand gehalten werden. Durch konsequente Schaffung und Einhaltung neuer Rituale gelingt es, die alten, schlechten Gewohnheiten allmählich zu ersetzen.

Die Verlaufskontrolle der Diät

Planung der Kontrollen

Es ist sinnvoll, adipöse Tiere einmal pro Monat zur Kontrolle in die Praxis zu bestellen, um die Geschwindigkeit der Gewichtsabnahme zu beurteilen, eine klinische Untersuchung durchzuführen und gegebenenfalls die Energiezufuhr und die Tagesrationen neu anzupassen. Der Hund sollte aber darüber hinaus einmal wöchentlich möglichst zum selben Zeitpunkt und auf derselben Waage gewogen werden. Es empfiehlt sich, den Besitzern hierfür die Benutzung der Praxiswaage anzubieten.

Erstellen einer Gewichtsabnahmekurve

Mit Hilfe einer Gewichtsabnahmekurve kann man dem Besitzer den Verlauf der Gewichtsreduktion bildlich vor Augen führen und damit seine Motivation entscheidend verbessern. Es empfiehlt sich daher, beim ersten Besuch eine individuelle Gewichtskurve zu erstellen, die das Ausgangsgewicht enthält und zwei modellhafte Verlaufskurven für einen 1 bzw. 2%igen wöchentlichen Verlust dieses Ausgangsgewichts. Mit Hilfe spezieller Software lässt sich der Verlauf der Gewichtreduktion sehr einfach und schnell darstellen. Die Aufgabe für den Besitzer lautet, das Gewicht seines Hundes zwischen diesen beiden Kurven zu halten. Die Prognose hängt fast ausschließlich von der Motivation des Besitzers ab (Markwell & Butterwick, 1994).

Unter praktischen Bedingungen wird die anfangs als notwendig erachtete Gewichtsabnahmerate nur sehr selten erreicht, oder sie kann sehr variabel sein. Unabhängig von der letztlich angewendeten Berechnungsmethode, besteht eines der größten Probleme darin, dass die tatsächliche Gewichtsverlustrate im Allgemeinen unterhalb der angestrebten 1 bis 2% pro Woche liegt. In zwei kontrollierten Studien lagen die wöchentlichen Gewichtsverluste bei 0,78% bzw. 0,86%. In einer dritten Studie mit neun adipösen Hunden lag die Gewichtsverlustrate zwischen 0,8 und 3,1% (im Mittel 1,9%) pro Woche über eine Dauer von 4 bis 38 Wochen (im Mittel 18 Wochen). Alle Hunde erreichten das anfänglich festgelegte Zielgewicht (Diez et al., 2002).

Yorkshire terrier. The increase in activity must be gradual. A brisk walk of 30 minutes 15 minutes twice daily is recommended every day. (© Lanceau)

Ursachen des Rebound-Effekts

• Fehlendes Bewusstsein, dass es sich beim Halten des Idealgewichts um eine dauerhafte Aufgabe handelt.
• Fehlen langfristiger Veränderungen des Ernährungsverhaltens und Rückkehr zu einer gewissen Nachlässigkeit, sei es durch Ignoranz, sei es aus Bequemlichkeit. Der Besitzer gibt wieder Snacks und Tischreste oder hört auf, die Tagesrationen exakt abzuwiegen.
• Fehlende Bewegung: Einschränkung der Spaziergänge, Einschränkung der verfügbaren Auslauffläche, z. B. wegen Umzugs usw.
• Änderung von Umweltbedingungen: Abgabe in eine Hundepension (Abwesenheit des Besitzers), Aufnahme eines anderen Tieres in den Haushalt, fehlende Kontrolle der den Hund fütternden Personen (Kinder, Nachbarn, Freunde, Personal usw.).
• Änderungen der vom Besitzer oder vom Tierarzt eingeleiteten Ernährung, z. B. Umstellung auf eine energiereichere Nahrung ohne entsprechende Anpassung der Tagesrationen.
• Veränderung der Lebensumstände oder der Gesundheit des Hundes: Angst, Alterung, Krankheit.

Die Liste oben ist keineswegs erschöpfend. Der Erhalt des Idealgewichts ist eine große Herausforderung, die eine aktive Beteiligung des Hundebesitzers voraussetzt.

Die Erklärungen für diese Unterschiede sind zahlreich und verdienen eine nähere Betrachtung. An erster Stelle zu nennen ist hier sicherlich die mangelhafte Motivation des Besitzers zu Hause, die sich in der Gabe größerer Futtermengen als anfangs verordnet, sowie der zusätzlichen Gabe von Snacks, Leckerchen und Tischresten äußert. Ein weiteres Problem ist die fehlende Kontrolle über die Gesamtnahrungsaufnahme des Hundes. Der Energiewert des Basisfuttermittels wird häufig falsch eingeschätzt. Auch der Mangel an Bewegung spielt eine Rolle, und schließlich ist eine fehlende Anpassung der Ration im Verlauf der Diät ein häufiger Grund für den Misserfolg.

Körperliche Bewegung

Körperliche Bewegung hat zum Ziel, den Energieverbrauch zu erhöhen und einem Verlust an Muskelmasse und Mineralstoffen des Knochengewebes vorzubeugen. Der auf körperliche Bewegung zurückzuführende Effekt der Gewichtsreduktion verbessert im Allgemeinen die Ausdauer des Tieres. Dies ist ein nicht zu unterschätzendes, positives Element für den Besitzer. Allerdings gibt es pathologische Zustände, wie zum Beispiel Erkrankungen der Knochen und Gelenke oder eine Kreuzbandruptur, die jegliche körperliche Bewegung ausschließen, zumindest anfänglich.