Alimentation clinique - Prise en charge globale du patient obèse

3. Alimentation clinique - Prise en charge globale du patient obèse

La consultation du chien obèse demande du temps au vétérinaire. Il s’agit de respecter les différentes étapes présentées ci-dessous et surtout de convaincre le propriétaire. Il est inutile d’entreprendre une telle consultation si les propriétaires ne le désirent pas ou si les intervenants ont peu de temps disponible. Une durée de 30 minutes consacrée à ce problème est un minimum.

Approche du propriétaire

La plupart des propriétaires de chiens obèses ne consultent pas spontanément pour solutionner un problème de surpoids. Au contraire, ils sont généralement incapables d’évaluer l’état d’embonpoint de leur animal (Singh et al., 2002). C’est donc le praticien qui doit poser le problème et convaincre les propriétaires de la gravité du cas et les motiver à entreprendre un régime. Il faut prévenir les propriétaires que le régime ne sera pas facile et qu’il sera long.

Deux types d’approches sont envisagés en terme de communication: des messages positifs qui consistent à expliquer tous les avantages de l’amaigrissement sur la santé du chien (chien plus alerte...) ou des messages négatifs: on peut expliquer tous les effets négatifs de l’obésité et les maladies associées. Il est conseillé de s’adapter au propriétaire de l’animal. Il n’est pas toujours nécessaire de développer un grand nombre d’arguments pour convaincre. Il faut sélectionner les arguments les plus susceptibles de toucher le propriétaire, comme la longévité, la qualité de vie ou la responsabilité vis-à-vis de la santé de l’animal. Il faut surtout développer des arguments précis, directement en rapport avec les problèmes présentés par l’animal et mettre en avant l’amélioration ou la disparition d’une maladie observée pour motiver le propriétaire. Une certaine disponibilité du vétérinaire ou du personnel de la clinique au cours du régime donne aussi au propriétaire l’impression que le problème est réellement pris au sérieux.

Motiver au changement (G. Muller)

Malarewicz écrivait "toute demande de changement s’accompagne d’une demande de non changement..." (Malarewicz & Reynaud, 1996).

Dans notre problème ce pourrait être : "je voudrais que mon chien maigrisse mais je ne veux pas changer sa nourriture", ou "mon chien est vraiment trop gros mais j’adore lui donner des friandises et le voir les manger avec plaisir".

Tous les praticiens savent que le simple fait de prescrire un régime ne suffit pas à faire maigrir le chien. La difficulté est de motiver le propriétaire à appliquer ce régime et l’aider à ne pas "craquer" quand son chien demande une friandise.

La motivation au changement a été modélisée par Prochaska & DiClemente (1984) et subdivisée en plusieurs étapes. Ce modèle peut être bien utile pour guider notre prescription (Figure 11).

• La première étape est marquée par l’absence de prise de conscience.
  Elle est dite étape pré-contemplative. À cette étape, le clinicien doit montrer les faits : "votre chien est gros parce que"... "votre chien a pris tant de poids en plus depuis la dernière visite". Cette étape dure jusqu’à ce que le propriétaire soit capable d’énoncer lui même que son chien est trop gros.
• La deuxième phase est la phase contemplative. 
  Le propriétaire a pris conscience du fait et le praticien doit l’inviter à penser au changement et aux raisons des changements. Il faut aider le propriétaire à ne pas retomber dans l’étape précédente et lui montrer que la situation est anormale. Il faut prouver qu’il est utile de changer.
• Au cours de la troisième étape le propriétaire sait que son chien est gros et il est conscient de la nécessité de changer. 
  Il faut lui montrer comment le changement peut se réaliser. Bien sûr comme précédemment il faut surveiller qu’il ne revienne pas en arrière. En effet, le bénéfice du régime est toujours à venir alors que le plaisir de la friandise est immédiat.
• La quatrième étape est celle du changement. 
  Le propriétaire doit être en permanence soutenu et il faut surtout ne pas lui faire de reproche si les résultats n’y sont pas. C’est une période pénible et il faut souligner l’intérêt des résultats.

Bulldog anglais. Une discussion avec le propriétaire permet d’identifier les mauvaises habitudes alimentaires du chien. (© Diez)

Le rationnement en pratique

Anamnèse et historique alimentaire

La discussion doit porter sur plusieurs points généraux, à savoir l’environnement du chien et plus particulièrement son mode d’alimentation. Même s’il n’est pas toujours possible de calculer l’ingéré énergétique de l’animal obèse, une discussion avec le propriétaire permet d’obtenir des renseignements directs et indirects et de proposer des solutions pour éviter les écueils. Les renseignements suivants peuvent s’avérer utiles:

• aliment habituel: marque, type de produit, calcul de la valeur énergétique,
• quantité journalière,
• méthode d’alimentation: ad libitum versus quantité limitée,
• identification de la personne qui nourrit le chien et autres intervenants,
• distribution de friandises, de restes de table...
• le nombre d’animaux dans la maison et l’accès potentiel de l’animal obèse à de la nourriture.

De plus, chez les animaux extrêmement obèses, il faut s’assurer que les quantités d’énergie distribuées dans le cadre du régime sont inférieures à celles que le chien consomme habituellement. Au stade d’obésité extrême, les dépenses énergétiques peuvent être très faibles.

Examen clinique et détermination de la perte pondérale

L’examen clinique, éventuellement suivi de divers examens complémentaires, a pour but de s’assurer que l’obésité n’est pas secondaire à une maladie endocrinienne. La détermination ou l’estimation du poids idéal est nécessaire pour fixer un but à atteindre pour le propriétaire et également pour déterminer l’allocation énergétique la mieux adaptée (Tableau 11). La durée du régime peut dès lors être calculée. Ces paramètres peuvent sembler assez techniques dans le cadre d’une consultation généraliste mais il ne faut pas perdre de vue que l’interlocuteur est le propriétaire de l’animal et que des messages clairs et chiffrés (“Votre chien doit perdre x kg en y mois") sont plus convaincants qu’une approche vague ("Votre chien est trop gros; nous allons le mettre au régime").

Choix de l’aliment

Les aliments commerciaux destinés à traiter l’obésité chez les carnivores domestiques doivent présenter une densité énergétique faible. Ceci est par ailleurs une exigence légale (Diez et al., 1995), bien qu’assez vague. Les différents types d’aliments hypoénergétiques ont été présentés plus haut. Quel que soit le type de produit choisi, il doit être complet, équilibré et appétent. En effet, la distribution d’un aliment peu appétent peut entraîner un refus de la consommation, ce qui n’est pas le but recherché. Les moyens classiques peuvent être mis en oeuvre pour augmenter l’appétence des aliments: addition d’eau et transition alimentaire la plus progressive possible.

Rationnement et fractionnement

Le choix du niveau de restriction et du type d’aliment dépend en grande partie de la situation initiale. Le but est d’obtenir une modification durable de l’alimentation, pour, à plus long terme, obtenir une réduction durable du poids. Chez l’homme, la pratique de régimes très restrictifs, permettant des pertes de poids rapides et faciles, est plutôt déconseillée: leurs résultats ne sont in fine pas meilleurs et ils favorisent les rechutes et l’effet "rebond". Le cercle pernicieux "restriction majeure - hyperphagie compensatrice" provoque d’incessantes fluctuations de poids et, sur le long terme, une aggravation de la situation.

Dans le cas du chien, le problème n’est pas tout à fait le même puisque le régime est en principe maîtrisé après réduction pondérale. La restriction sévère ne s’impose évidemment pas si l’animal est modérément obèse, sans signe clinique, et si l’amaigrissement n’est rendu nécessaire qu’en raison de la révélation d’un état prédiabétique. Une restriction modérée et une perte de poids relativement lente sont dans ce cas tout à fait envisageables. Il faut en revanche être plus drastique dans le cas d’un animal présentant un très important excès pondéral et, par exemple, une rupture de ligament croisé, notamment si le chirurgien se refuse à intervenir tant que le poids n’aura pas été significativement réduit. Un tel antécédent pathologique rend aussi le propriétaire très vigilant à l’égard du risque de rechute et accroît sa motivation pour mettre en place une restriction alimentaire sévère vis-à-vis de son chien.

Figure 11. La roue de Prochaska et Diclementé.

Les principes de rationnement ainsi que le déroulement de la consultation du chien obèse présentés dans les Tableaux 15 et s’inspirent de recommandations formulées par plusieurs auteurs (Andersen & Lewis, 1980; Lewis et al., 1987; Parkin, 1993; Laflamme & Kuhlman, 1993b; Laflamme et al., 1994b; Wolfsheimer, 1994b; Diez et al., 2002). L’allocation énergétique journalière est calculée en fonction du surpoids observé au départ: de 50 à 85 kcal/kg de PC0.75 idéal et varie selon le sexe et la vitesse de la perte de poids souhaitée (Tableau 11). Un tel rationnement entraîne une réduction pondérale. Si le poids de l’animal ne diminue pas, il faut encore réduire les apports après s’être assuré que le propriétaire ne distribue pas de suppléments (Markwell et al., 1990). Le but est d’induire une perte hebdomadaire de 1 à 2 % du poids initial.

Le fractionnement de la ration journalière en 3 ou 4 repas (2 au minimum) augmente la thermogenèse post-prandiale (Leblanc & Diamond, 1985).

Mise en place d’un support comportemental

La modification des habitudes alimentaires est nécessaire pour parvenir à faire maigrir le chien et à le stabiliser par la suite. Le fait de donner des restes de table ou des friandises peut favoriser un comportement de mendicité (Norris & Beaver, 1993). La nourriture doit être déposée uniquement dans la gamelle de l’animal. Le chien doit être maintenu à l’écart lors du repas des propriétaires si ces derniers avaient l’habitude de donner à manger au chien pendant leurs propres repas. La création de nouveaux rituels permet de remplacer les anciennes mauvaises habitudes.

Suivi du chien au cours du régime

Planification des contrôles

Il est raisonnable de demander au propriétaire de l’animal obèse de venir en visite de contrôle chaque mois pour évaluer la vitesse de la perte de poids, effectuer un examen clinique et ajuster si nécessaire les quantités d’énergie et donc d’aliments distribués. Cependant, le chien devra être pesé une fois par semaine, si possible à la même heure et sur la même balance. Certains praticiens mettent à la disposition des propriétaires la balance de la clinique.

Établissement d’une courbe de perte de poids

L’établissement de la courbe pondérale permettant de visualiser l’évolution du poids est un facteur de motivation pour le propriétaire. Lors de la première visite, il est conseillé de fournir une courbe de poids individualisée comprenant le poids de départ et les courbes correspondant à 1 et 2 % de perte initiale par semaine. Il existe des logiciels permettant de visualiser rapidement la projection de l’amaigrissement. Le repère pour le propriétaire est de maintenir le poids du chien entre les 2 courbes. Le pronostic dépend quasi exclusivement de la motivation du propriétaire (Markwell & Butterwick, 1994).

En pratique, la perte de poids considérée au départ comme nécessaire est rarement atteinte. Quelle que soit la méthode de calcul utilisée, la perte réelle est généralement inférieure à la perte escomptée de 1 à 2 % du poids initial par semaine. Dans 2 études contrôlées, les pertes hebdomadaires ont été respectivement de 0,78 et 0,86 %. Dans une troisième étude avec 9 chiens obèses, le taux de perte a varié de 0,8 à 3,1 % (moyenne: 1,9 %) par semaine pour une durée variant de 4 à 38 semaines (moyenne : 18). Tous les chiens ont atteint l’objectif : le poids cible déterminé au départ (Diez et al., 2002).

Yorkshire. L’augmentation de l’activité doit se faire de façon graduelle. Une marche rapide de 30 minutes ou de 2 fois 15 minutes est conseillée chaque jour. (© Lanceau)

Causes de l’effet "rebond"

• Absence de prise de conscience que le maintien du poids idéal est un objectif durable.
• Absence de modifications à long terme des habitudes alimentaires et retour à un certain laxisme, soit par ignorance, soit par facilité. Le propriétaire donne à nouveau des friandises, des restes de tables ou cesse de peser les quantités journalières.
• Absence d’exercice : diminution des promenades, diminution de la surface disponible suiteà un déménagement...
• Modifications des conditions environnementales favorables au maintien du poids : mise en pension du chien (absence du propriétaire), arrivée d’un autre animal dans la maison, absence de contrôle des personnes qui nourrissent le chien (enfants, voisins, amis, personnel...).
• Modifications de l’alimentation initiées par le propriétaire ou par le vétérinaire : passage à un aliment plus riche en énergie sans adaptation des quantités.
• Changements des conditions de vie ou de santé du chien : apparition d’anxiété, vieillissement ou maladie.

La liste ci-dessus n’est pas exhaustive. Il apparaît donc que maintenir le poids idéal est un objectif qui nécessite une implication active du propriétaire du chien.

Les raisons qui peuvent expliquer ces différences sont nombreuses et méritent d’être explorées. Une première piste est certainement le manque de motivation du propriétaire à la maison: distribution de quantités excédentaires à celles prévues au départ, friandises et autres restes de table. L’absence de contrôle total sur l’ingestion alimentaire globale est également un problème: la valeur énergétique de l’aliment de base est souvent mal appréciée. Le manque d’exercice est aussi incriminé. Enfin, l’absence de réajustement de la ration en cours de régime constitue un facteur d’échec important.

Exercice physique

L’exercice physique vise à augmenter les dépenses en énergie et à prévenir la perte de masse musculaire et de minéraux. L’effet de la réduction pondérale associé à l’exercice physique améliore généralement l’endurance de l’animal; ce sont des éléments positifs pour le propriétaire. Il existe cependant des conditions pathologiques, par exemple, une affection ostéo-articulaire ou une rupture des ligaments croisés, qui rendent tout exercice impossible, au moins dans un premier temps.