Tratamiento del prurito

Inmunoterapia alergénica específica

La inmunoterapia específica fue introducida en medicina veterinaria en los 1960s. Desde entonces se han emprendido varios estudios para evaluar la eficacia de las vacunas contra alergias en perros y gatos. A pesar del uso de diferentes alérgenos (acuosos versus precipitados de aluminio) y protocolos diferentes la tasa de éxito global fue comparable y variado del 45% al 60% en estudios con un seguimiento de 1 año o más, y un 70% a 100% en estudios de duración más corta.

En la inmunoterapia específica, un individuo es expuesto a extractos de antígenos hacia los cuales ha mostrado una reacción alérgica. Esta exposición comienza a bajas concentraciones que se incrementan gradualmente durante un tiempo y después de lograr una dosis de mantenimiento, se continúan indefinidamente o son suspendidos lentamente.

Consideraciones antes de iniciar la inmunoterapia alergénica específica

Clínicamente y de acuerdo con la relevancia de la práctica diaria, varias cuestiones fundamentales tienen que ser discutidas con los propietarios antes de que ellos consideren la inmunoterapia alergénica específica o "vacunas contra alergias".

> El porcentaje de éxito: alrededor del 20% de los pacientes responderán extremadamente bien y prosperan sin terapia adicional. 40% de los pacientes estarán bien, aunque son necesarios tratamientos adicionales tales como antihistamínicos, ácidos grasos y/o antibióticos. Los propietarios están contentos con la mejoría lograda y consideran que las vacunas contra alergias son útiles, aunque la terapia pueda durar toda la vida. Otro 20% de los pacientes mejora, pero el grado de mejoría no es satisfactorio. En un 20% de los pacientes, la terapia no tiene ninguna influencia en la evolución de la enfermedad.

> Costo: Este puede variar dependiendo del país donde se práctica, las alergias caninas, las vacunas utilizadas y el porcentaje de dosis necesarias. Los veterinarios dermatólogos son una buena fuente de información para calcular el costo aproximado.

> El tiempo de mejoría: Las primeras mejorías pueden verse tan temprano como después de las primeras 4 semanas de terapia y tan tarde como hasta 12 meses después de haber comenzado las vacunas contra las alergias. En promedio, se espera la mejoría después de la 4 a 6 meses.

> Duración del tratamiento: Una minoría de propietarios puede descontinuar la inmunoterapia de su perro después de 2 años, estando sus mascotas permanentemente curadas y libres de síntomas. Sin embargo, otros perros necesitarán de terapia por el resto de sus vidas!

> La participación: los perros atópicos son de "alto mantenimiento" y por lo tanto necesitan de cuidados constantes, muy probablemente al menos inicialmente, de chequeos regulares y medicación concomitante. Las vacunas contra alergias no son una solución fácil pero en momento es el mejor de los muchos tratamientos disponibles, los cuales todos incluyen un período prolongado de administración de medicamentos de algún tipo.

Puntos que recordar si usted tiene pacientes en inmunoterapia

‡ Los glucocorticoides pueden administrarse de vez en cuando como dosis de antiinflamatorio sin que interfieran con la terapia.

> Los antihistamínicos, ácidos grasos y antimicrobianos no interfieren con la inmunoterapia de tal manera que pueden ser, y a menudo son utilizados al mismo tiempo.

♣Si las condiciones de los pacientes que reciben vacunas contra alergias se deterioran repentinamente, siempre debe evaluarse para una infección. Las levaduras y bacterias son factores comunes complicantes secundarios a estas alergias, lo cual pueden causar un aumento dramático del prurito. La citología identificará los cocos, bastoncillos, levaduras y células inflamatorias y así guiar la terapia antimicrobiana.

> Si no se detecta infección, se pueden emplear los antihistamínicos y glucocorticoides para regular el prurito en el paciente.

> Si hay un incremento regular del prurito después de la inyección, puede ser necesario ajustar la dosis y la frecuencia. Dosis más pequeñas pueden ser útiles

> Si hay un incremento regular del prurito antes de la inyección que mejora ampliamente con la inyección del extracto alergeno, el tiempo de intervalo entre las inyecciones es probablemente muy largo y necesita ser acortado. La dosis puede disminuirse en algunos de estos pacientes sin que se disminuya la eficacia.

> Si no hay respuesta a la inmunoterapia alergénica específica después de 4 a 6 meses, recomiendo que contacte su veterinario dermatólogo más cercano para que le aconseje mientras aún queda suficiente vacuna para cambiar la dosis y la frecuencia de las inyecciones, ajustándolas a las necesidades de ese paciente en particular. Muchos pacientes necesitan una aproximación adaptada a sus requerimientos particulares y puede ser muy benéfica la ayuda de un veterinario experimentado en inmunoterapia.

Creo sinceramente que la inmunoterapia alergénica especifica es actualmente el mejor tratamiento disponible para dermatitis atópica canina, pero esta solo tendrá éxito en la mayoría de los animales atópicos si los propietarios y veterinarios tienen una expectativa realista y están preparados para hacer un esfuerzo significativo en cuanto al período que a veces se extienden durante muchos meses. Solo entonces se lograrán los máximos beneficios! Ya que en los primeros meses la inmunoterapia puede ser agotante para el propietario y el veterinario, se considera ofrecer la remisión a un veterinario dermatólogo, especialmente si usted no tiene experiencia en este tipo de terapia.

Antihistamínicos

> Los antihistamínicos son agentes auxiliares útiles en el manejo de los pacientes con prurito. Los antihistamínicos clásicos actúan bloqueando los receptores H1. Los antihistamínicos de primera generación tienen también un efecto anticolinérgico, sedante y anestésico local. Los antihistamínicos de segunda generación penetran menos la barrera sanguínea cerebral o tienen baja afinidad por el cerebro en comparación con la acción sobre los receptores periféricos H1. Así pues son eficaces pero producen menos sedación (Tabla 3-3).

> La ventaja de los antihistamínicos es la rara presentación de efectos adversos. La somnolencia es lo que mas se produce y puede disminuir después d 2 a 3 días de terapia. Por lo tanto es útil continuar con el tratamiento durante varios días antes de una evaluación final. Los signos menos comunes son los gastrointestinales. El envenenamiento agudo posterior a una sobredosis se caracteriza por hiperexitabilidad del SNC. Debido a las propiedades anticolinérgicas de la terfenadina y ciproheptadina, estos medicamentos no deben usarse en pacientes con afección cardiovascular severa, puesto que pueden causar hipertensión.

> En muchos pacientes, la necesidad de una administración frecuente (dos a tres veces al día) y el alto costo de algunos antihistamínicos limitan su utilización prolongada, especialmente en los perros más grandes.

> Otra deficiencia en perros es el porcentaje de éxito relativamente bajo, el cual varía entre el 5% y el 30%, dependiendo de la dosis y el medicamento utilizado.

♣ Los gatos responden mucho más apropiadamente a los antihistamínicos que los perros. Sin embargo, la administración prolongada de medicamento oral puede ser un desafío en esta especie.

> Si un paciente responde a una terapia antihistamínica y el propietario esta de acuerdo en continuar con esta terapia para su animal, los antihistamínicos constituyen un tratamiento seguro por tiempo prolongado que es preferible a los corticoides!

> Los antihistamínicos en humanos no se utilizan para tratar la presencia de síntomas sino para prevenir la iniciación de los síntomas. De esta manera, la administración debe ser intermitente asumiendo que lo mismo es cierto en animales.

‡ El porcentaje de éxito posible puede incrementarse probando diferentes antihistamínicos secuencialmente, ya que los pacientes pueden responder a un antihistamínico pero no a otro.

‡ Se ha informado que los antihistamínicos son eficaces para reducir la dosis de corticoides, aún si estos no ayudaron al animal como un único agente terapéutico.

> Puesto que el tiempo de retiro de los antihistamínicos antes de una prueba cutánea intradérmica es mucho más corto que el de los glucocorticoides, estos pueden ser utilizados para eliminar el prurito durante el tiempo de preparación, mientras que los glucocorticoides están contraindicados.

Acidos grasos esenciales

> Los ácidos grasos esenciales (AGEs) son importantes para la función de la barrera epidérmica, como componentes de las membranas celulares y como precursores de mediadores inflamatorios.

> La suplementación con AGEs especificos, especialmente el ácido linoleico (en el aceite de girasol y de cártamo), ácido gamalinoleico (en aceite de onagra) y ácido eicosapentanoico (en aceite de pescado marino de agua fría), pueden tener efectos antiiflamatorios. El ácido linoleico es necesario para el mantenimiento de la función de barrera del estrato corneo, limita la perdida transepidérmica de agua y de esta manera esté mejor adaptado para el tratamiento de la descamación (Tabla 3-4).

> El porcentaje de éxito de la terapia con AGE es relativamente baja en perros, más alta en gatos.

> Puede tomar varias semanas de suplementación antes de que los efectos clínicos sean evidentes.

> En esencia, la suplementación de AGE disminuye la producción de prostaglandinas y leucotrienos inflamatorios favoreciendo un aumento de la producción de prostaglandinas y leucotrienos no inflamatorios.

> La terapia concurrente con ácidos grasos esenciales puede ser benéfica en pacientes con alergias.

‡ Se ha informado que los ácidos grasos son eficaces en la reducción de la dosis de corticoides, aún si estos no ayudaron al animal como agente terapéutico único.

‡ Comenzar con una dosis pequeña para evitar posible diarrea e incrementar la dosis gradualmente.

> La dosis ideal y la relación w-6/w-3 están sujetas a investigaciones activas continuas (nota del traductor: w6 = Omega 6 y w3 = Omega 3).

Glucocorticoides

> Los glucocorticoides se emplean comúnmente en el tratamiento de afecciones de la piel (Tabla 3-5).

> En dosis antiinflamatoria, disminuyen la actividad inflamatoria y la migración celular.

> Los corticoides son eficaces en la mayoría de pacientes con afección atópica y resuelve los signos, al menos inicialmente, en dosis razonablemente bajas. Los animales alérgicos a las pulgas a menudo responderán a estos medicamentos, aunque típicamente a dosis ligeramente más altas

> Los glucocorticoides pueden considerarse como el tratamiento de elección en animales con prurito estacional ligero de 1 a 2 meses de duración que es controlado con dosis antiinflamatorias (<1 mg/kg) of prednisolona día de por medio.

> Se prefiere definitivamente la terapia día de por medio sobre la administración diaria porque se piensa que disminuye la posibilidad de hiperadrenocortisismo iatrogénico.

> Yo empleo la prednisolona a dosis antiinflamatoria en perros afectados severamente después de la prueba de piel y por corto tiempo para romper el ciclo prurito-rascado. Sin embargo, la necesidad de aumentar la dosis con el tiempo para controlar los signos clínicos en la mayoría de estos pacientes, en combinación con los posibles efectos severos a largo plazo, hacen que los corticoides no sean de elección por tiempo prolongado en pacientes atópicos.

> Los efectos adversos incluyen la poliuria, polidipsia, polifagia, incremento de la susceptibilidad a la infección y otros signos de hiperadrenocortisismo iatrogénicos bien conocidos. Las infecciones más comúnmente encontradas afectan el tracto urinario, piel y pulmones.

> Los medicamentos deben ser siempre diluidos a la dosis eficaz más baja.

♣ Frecuentemente la dosis necesaria para el control de los signos clínicos puede disminuirse cuando se utiliza terapia concomitante. Se ha informado que los antihistamínicos y los ácidos grasos son eficaces en la disminución de la dosis de corticosteroides, aún si no ayudan al animal como agente terapéutico único. La terapia tópica regular (por ejemplo: shampoo) puede ser otro medio para disminuir la necesidad de glucocorticoides sistémicos.

♣ Yo recomiendo a los propietarios de pacientes atópicos tratados con glucocorticoides la dosis más baja posible, con la cual el animal se rascara ligeramente pero no estará incomodo. Si no hay prurito, la dosis utilizada es demasiado elevada.

♣ La dosis de glucocorticoides necesaria en un paciente en particular varía a menudo con la estación.