Historia dermatológica

En esta sección, discuto las preguntas clave que son importantes al tomar la historia clínica dermatológica y su implicación, así como las lesiones dermatológicas específicas y lo que nos dicen. Además, introduzco varias pruebas que son importantes en la dermatología veterinaria, doy la indicación para cada una de ellas, explico las técnicas necesarias en detalle y discuto la interpretación de los resultados.

Historia dermatológica

Los signos clínicos de varias enfermedades de la piel son muy similares y la etiología del problema de un paciente puede no ser aparente basándose únicamente en los hallazgos del examen clínico. Una historia clínica cuidadosa típicamente proporcionará pistas en cuanto a la causa del desorden de la piel y permitirá al veterinario el dar prioridad a las pruebas de laboratorio necesarias que toman mucho tiempo y que con frecuencia son costosas, para confirmar el diagnóstico. Prefiero que mis clientes llenen un cuestionario en la sala de espera, el cual revisamos juntos durante la consulta. Esto disminuye el tiempo necesario para extraer una buena historia del dueño, ayuda a obtener una historia clínica completa e independiente del nivel de tensión y de los apremios del tiempo, y permiten al cliente el pensar un poco más sobre el problema de piel de su animal sin retardar innecesariamente el horario de citas. Una muestra de un cuestionario de dermatología se incluye en el apéndice.

Es importante el formular las preguntas apropiadamente, porque muchos dueños no proporcionan hechos pertinentes ya sea porque no conocen su importancia o porque piensan que estos hechos pueden no ser bien recibidos por el veterinario. A veces, es necesario hacer la misma pregunta varias veces de diversas maneras para obtener respuestas significativas. No puedo acentuar suficientemente la importancia de tomar una historia clínica dermatológica buena y eficaz, lo cual requiere de un enorme conocimiento, experiencia, práctica, y ser muy hábil en la comunicación. El enseñar esto, está más allá del propósito de este libro. Sin embargo, discuto algunas preguntas cruciales y sus implicaciones más detalladamente.

Pregunta

¿Cual es la raza del paciente?

Importancia

> Algunas razas están predispuestas a ciertas enfermedades de la piel y puede ser útil el tener a mano una lista de estas predisposiciones de raza.

> Se proporciona una lista de las razas con predisposición en el apéndice. Pero tenga cuidado, las predisposiciones de raza pueden variar con la localización geográfica!

Pregunta

¿Qué edad tenía el paciente cuando aparecieron los primeros signos clínicos?

Importancia

> Animales muy jóvenes (cachorros y gatitos) son presentados más comúnmente con defectos congénitos y hereditarios, ectoparásitos tales como Sarcoptes scabiei, Otodectes cynotis, o Demodex canis, infecciones por bacterias (impétigo) o por hongos (dermatofitosis) o, en perros, dermatitis y linfadenitis granulomatosa estéril juvenil canina.

> Perros adultos jóvenes son afectados más comúnmente por demodicosis, dermatitis atópica, e hipersensibilidad a mordeduras de pulgas, así como seborrea idiopática y displasia folicular.

> En animales adultos maduros, las enfermedades hormonales deben considerarse en primera instancia, aunque las alergias todavía ocurren en un número significativo de animales, particularmente en gatos.

> Se ven enfermedades neoplásicas más comúnmente en animales más viejos.

Pregunta

¿Cuánto tiempo ha estado presente la enfermedad y cómo progresa?

Importancia

> El comienzo agudo de prurito severo está frecuentemente asociado con la sarna. Una reacción adversa a la comida también puede tener un comienzo explosivo.

> Si el prurito fue el signo inicial y las lesiones ocurrieron después, entonces lo más seguro es que se trate de atopia o reacción adversas a la comida. El prurito con lesiones que ocurren aproximadamente al mismo tiempo pueden deberse a una gran variedad de causas.

> El prurito crónico sin lesiones se debe típicamente a una dermatitis atópica o una reacción adversa a la comida, posiblemente complicada por infecciones secundarias. La sarna incógnita también puede causar prurito sin lesiones.

> Si los signos cutáneos han estado presentes durante años sin el desarrollo de signos sistémicos concurrentes, los desordenes endocrinos son inverosímiles.

> Alopecia no prurítica durante años sin signos sistémicos apunta hacia alopecia y displasia folicular o alopecia hereditaria.

> La presencia de las heridas crónicas solas o asociadas con zonas de drenaje hace necesario la búsqueda de un organismo infeccioso.

Procedimiento diagnóstico

Prueba de tratamiento para sarna, raspado de piel, dieta de eliminación, citología, cultivo bacteriano, cultivo de hongos, biopsia.

Pregunta

¿En qué parte del cuerpo empezó el problema?

Importancia

Tabla 1-1 y Tabla 1-2 delinean los sitios típicamente afectados por ciertas enfermedades.

Pregunta

¿El animal tiene comezón?

Importancia

> A veces es difícil identificar el prurito. Los dueños a menudo no consideran el lamerse, el frotar, o el morder como muestras clínicas indicativas de prurito (todos hemos oído la historia del perro que se está lamiendo constantemente las patas porque "es un perro muy limpio…"). Varias preguntas de rutina pueden ser necesarias para identificar un prurito en algunos pacientes: Se están lamiendo o mordiendo las patas? Se están frotando la cara? Se arrastran sobre su extremo posterior? Se están rascando las axilas?

> La presencia de prurito con lesiones de la piel no ayuda mucho para descubrir la etiología del prurito, ya que muchas enfermedades de la piel causan prurito. Sin embargo, el prurito sin lesiones típicamente indica una dermatitis atópica o una reacción adversa a la comida (posiblemente con infecciones secundarias) o en algunos casos raros, una sarna incógnita.

> La severidad percibida del prurito puede variar con el dueño. Algunos dueños niegan la presencia del prurito a pesar del rascado frenético del paciente en la sala de consulta. Otros insisten en que hay prurito severo en un paciente sin evidencia de auto-trauma durante el examen clínico. La capacidad para comunicarse y juzgar es esencial para formar una opinión realista de la evaluación. Si el animal al rascarse en la noche despierta al amo, el prurito es severo, independientemente de la presencia de lesiones.

> Si la comezón precede la aparición de lesiones, entonces debe considerarse nuevamente una dermatitis atópica, reacción adversa a la comida y sarna incógnita.

Procedimiento diagnóstico

Hacer un tricograma en pacientes alopécicos que no muestran prurito.

Pregunta

¿Es la enfermedad estacional?

Importancia

> La hipersensibilidad a las mordidas de insectos (causadas más comúnmente por pulgas, pero también pueden estar involucrados los mosquitos y otros insectos) frecuentemente causan enfermedad que empeora durante el verano. El que los signos clínicos estén ausentes o sean más leves durante la estación más fría del año depende de condiciones ambientales específicas.

> La dermatitis atópica también puede ser estacional en ciertos climas. En muchos climas templados, puede ser notada más frecuentemente en primavera y verano si es causada por el polen de árboles y hierba, o puede empeorar en el verano y otoño a causa de polen de hierbas malas. Climas más cálidos tales como los que se encuentran en regiones tropicales y subtropicales tienen una época de polen extensa. Las hipersensibilidades a los ácaros del polvo casero son frecuentemente no estacionales, pero pueden ser peores en el invierno en algunas áreas y en algunos pacientes.

> La alopecia estacional no inflamatoria y la hiperpigmentación pueden deberse a una displasia folicular cíclica.

Procedimiento diagnóstico

Prueba de la mordida de insectos, prueba intradérmica en la piel, prueba serológica de IgE específica contra alergenos, biopsia, mantener al animal en el interior para evaluar su hipersensibilidad a los piquetes de moscos.

Pregunta

¿Hay otros signos clínicos tales como estornudo, tos, o diarrea?

Importancia

> Estornudo, tos, problemas para respirar y conjuntivitis pueden ser vistos junto con la dermatitis atópica y ser causados por alergias del aire.

> La diarrea puede estar asociada con reacciones adversas a la comida

> Polidipsia y poliuria son comunes en hiperadrenocorticismo iatrogénico e idiopático

> Las micosis sistémicas son presentadas con frecuencia al mismo tiempo que anorexia, letargia y con signos gastrointestinales o respiratorios.

Procedimiento diagnóstico

La citología del exudado nasal o conjuntival, dieta de eliminación, tasa de cortisol/creatinina en la orina, prueba de la supresión de dosis bajas de dexametasona y la prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH).

Pregunta

¿Qué se le da de comer al animal? ¿Se ha utilizado una dieta especial en el pasado? ¿Qué dieta era y por cuánto tiempo se proporcionó como único alimento?

Importancia

> El conocer la alimentación permitirá al clínico el determinar posibles deficiencias nutricionales.

> También ayudará en la formulación de una dieta de eliminación si esta está indicada (Parte 1 Capítulo 3).

> Si la dieta fue dada en el pasado y no fue una verdadera dieta de eliminación (no fue dada exclusivamente o no fue dada durante un periodo de tiempo apropiado), puede ser necesario el repetirla.

♣ Contrariamente a la creencia popular, las reacciones adversas a la comida no ocurren inmediatamente después de un cambio en los hábitos alimenticios. La mayor parte de los animales con reacciones adversas a la comida han consumido la dieta en cuestión durante años antes de mostrar signos clínicos.

‡ Recuerde preguntar sobre convites y suplementos, los cuales son olvidados frecuentemente, al discutir la comida con el cliente.

Pregunta

¿Hay otros animales en la casa? ¿Muestran signos cutáneos?

Importancia

> Si otros animales en el hogar están afectados de manera similar, es más probable que se trate de una enfermedad contagiosa como dermatofitosis o sarna.

‡ Otros animales pueden servir de reservorios para ectoparásitos sin mostrar signos clínicos.

Procedimiento diagnóstico

Si está indicado, se puede hacer la prueba de control de insectos, cultivo de hongos, o prueba de tratamiento de sarna, los cuales deben incluir a todos los animales del hogar para identificar y/o tratar al posible portador y así permitir la remisión del paciente a largo plazo.

Pregunta

¿Hay alguna persona en el hogar que tenga una enfermedad de la piel?

Importancia

> Dos zoonosis de importancia y preocupación en dermatología veterinaria son la sarna y la dermatofitosis (tiña). Sin embargo, aún y cuando los dueños no están afectados, estas enfermedades no se pueden descartar.

> La sarna canina que afecta a los humanos ocurre como una erupción papular que da comezón en las zonas de contacto tales como brazos y piernas, comenzando días a semanas después de que se inició el prurito en la mascota.

> La dermatofitosis se caracteriza frecuentemente por descamación y eritema y puede no ser particularmente prurítica, pero en ocasiones puede presentarse como una enfermedad de la piel con inflamación severa y prurito. En ciertas ocasiones, la dermatofitosis puede ser mal diagnosticada como eccema en humanos.

> La esporotricosis y otras micosis tienen un potencial zoonótico y pueden causar enfermedad en humanos ocasionalmente.

> No olvide que la enfermedad de la piel del dueño también puede no tener ninguna relación con la enfermedad de la piel del animal.

Procedimiento diagnóstico

Lámpara de Wood, raspado de piel, cultivo de hongos, prueba de tratamiento de sarna. Cuando se sospecha de una forma severa de dermatofitosis, pueden resultar útiles una biopsia y una coloración especial para hongos, para obtener un diagnóstico rápido.

Pregunta

¿La enfermedad ya ha sido tratada anteriormente? De ser así, ¿qué fármacos fueron usados y qué éxito tuvo el tratamiento?

Importancia

La respuesta a la terapia anterior puede ser de mucha ayuda para establecer o para eliminar las causas subyacentes de la enfermedad de la piel.

> La respuesta inicial a la administración reciente de glucocorticoides puede no ayudar ya que muchas enfermedades de la piel mejoran por un periodo corto de tiempo con este tratamiento asintomático, no específico.

> Un respuesta repetida a la terapia con dosis bajas de glucocorticoides sugiere hipersensibilidad (posiblemente complicada con dermatitis Malassezia, causada por Malassezia pachydermatis).

> Una respuesta repetida a antibióticos y glucocorticoides combinados no es de mucha ayuda.

> Una respuesta repetida parcial o total, a antibióticos indica un pioderma, comúnmente secundaria a una dermatitis atópica, reacción adversa a la comida, enfermedad hormonal, u otro desorden menos común que está suprimiendo el sistema inmune de la piel. Además del tratamiento antibacteriano, el problema subyacente debe ser identificado y ser tratado para prevenir una recaída.

‡ Pregunte específicamente cuánto mejoró el animal mientras recibió la medicina porque muchos dueños tienden a juzgar un tratamiento como no eficaz si no curó la enfermedad.

Pregunta

¿Que se usa actualmente para el control de pulgas?

Importancia

> La hipersensibilidad a las mordeduras de pulga es la hipersensibilidad más común y una enfermedad de la piel extremadamente común en la mayor parte de las clínicas de pequeños animales. Si se sospecha de hipersensibilidad a las mordeduras de pulga, debe iniciarse una prueba de control de pulgas.

> Los detalles del control de pulgas para todos los animales en el hogar son importantes porque en un animal muy alérgico, los signos clínicos pueden ser causados por un número muy pequeño de mordeduras de pulga. Un control inconsistente o ineficaz de las pulgas puede descubrirse solamente a través de un cuestionamiento muy detallado.

‡ Muchos dueños toman las preguntas acerca del control de pulgas como un insulto a su propia limpieza e higiene. La habilidad para una buena comunicación es de gran ayuda. El autor tiene una perra alérgica a las pulgas y la menciona frecuentemente como ejemplo, lo cual rompe el hielo y aumenta la voluntad del dueño para escuchar y seguir las instrucciones del veterinario.

Pregunta

¿Cuando se proporcionó el último tratamiento?

Importancia

> La administración reciente de fármacos puede afectar la presentación clínica.

> También puede afectar varias de las pruebas diagnósticas que quizás deberán posponerse.

> La terapia con glucocorticoides a largo plazo afectará los resultados de las pruebas de alergias – tanto la prueba intradérmica como la prueba serológica para IgE específica de alergia. También afectara los resultados histopatológicos y los resultados de muchos análisis de sangre.

> Los antihistamínicos y glucocorticoides sistémicos y tópicos a corto plazo (por ejemplo, menos de 4 semanas) pueden influenciar la prueba intradérmica.

> Algunos antibióticos tales como la combinación de sulfametoxazol trimetoprima afectarán la concentración de tiroxina en sangre. Otros antibióticos como las cefalosporinas pueden afectar la lectura de la glucosa en algunas pruebas de tiras reactivas de orina.

> Recuerde hacer preguntas específicas sobre la prevención de la enfermedad del gusano del corazón (del ingles heartworm), suplementos vitamínicos, o desparasitantes que también son una forma de fármaco-terapia.

Pregunta

¿Mejora el animal al cambiar de ambiente (un fin de semana fuera o un día en casa de familiares por ejemplo)?

Importancia

> La mejoría del animal en otro ambiente indica que un alergeno ambiental está involucrado (aéreo o por contacto) o un irritante.

> La falta de mejoría no descarta estas alergias, ya que los alergenos aéreos o por contacto pueden ser los mismos en otros lugares (los ácaros del polvo casero se encuentran en casi todo el mundo).