Examen dermatológico

Un buen examen dermatológico requiere de buena luz, un acercamiento sistemático y cuidadoso, y debería siempre incluir un examen físico general. Las observaciones hechas a distancia deberían seguirse de una inspección cercana de la piel y de las membranas mucosas. Empiezo por la cabeza, veo los labios, la boca, las orejas, paso mis manos por la piel del tronco, levanto la cola para inspeccionar el área perianal, y en seguida examino las patas y las superficies plantares y garras. Enseguida, se coloca al paciente sobre su espalda - aquellos pequeños pacientes que no lo aceptan son sentados en el regazo de su dueño. Con perros más grandes, las patas delanteras son levantadas por un momento corto, lo cual me da la oportunidad de examinar el aspecto ventral del animal desde las axilas hasta la ingle.

Observaciones generales

Problemas localizados o generalizados

> Los problemas localizados pueden deberse a organismos infecciosos que lograron entrar en algún lugar y se extendieron solamente de forma local, tal como infecciones micobacterianas atípicas o infecciones por hongos.

> La enfermedad neoplásica comúnmente es localizada, por lo menos al principio.

> Los generalizados son debidos más comúnmente a hipersensibilidades o condiciones sistémicas tales como desórdenes endocrinos y enfermedades de la piel inmunomediadas o metabólicas.

Simetria

> Lesiones bilaterales simétricas son típicamente causadas por enfermedades internas tales como el hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo o pénfigo foliáceo. Las alergias también pueden presentarse como lesiones bilaterales simétricas.

> Las lesiones asimétricas más comunes tienen causas externas como los ectoparásitos (por ejemplo, demodicosis) o por hongos (dermatofitosis).

Calidad, color y brillo del pelo

> Es el pelo opaco o brillante? El pelo opaco puede deberse a enfermedades metabólicas u hormonales, deficiencias nutricionales o enfermedades crónicas de la piel.

> Hay anomalías en el color o cambios, y de ser así, ocurrieron antes o al mismo tiempo que empezó la enfermedad de la piel, o como consecuencia de la enfermedad. Los cambios en el color del pelo pueden estar asociados con enfermedades hormonales o displasia folicular.

> Los cambios en la calidad del pelo (ya sea a pelo más grueso o a pelo fino como el de un cachorro) pueden nuevamente apuntar hacia una enfermedad hormonal o displasia folicular.

Una inspección cuidadosa de la piel y de las membranas mucosas debe seguir la observación general. Ponga especial cuidado a cualquier lesión individual. Las lesiones primarias son erupciones iniciales que son causadas directamente por el proceso de enfermedad subyacente. Las lesiones secundarias evolucionan de lesiones primarias o son causadas por el paciente (auto-mutilación) o por el medio ambiente (medicamentos). Es importante que el clínico sea capaz de diferenciar entre lesiones primarias y secundarias y de entender el mecanismo patológico subyacente, ya que esto ayuda en la formulación de la lista de diagnósticos diferenciales relevantes. Enseguida discuto las lesiones individuales y su implicación y proporciono los diagnósticos diferenciales más comunes para cada lesión.

Lesiones primarias

Macula

Figura 1-1a. Macula - Definición: un cambio de color focal, circunscrito, no palpable menor a 1 cm (cuando es más grande entonces se le llama parche). Patogénesis: cambio de pigmentación debido a una disminución o un aumento de la producción de melanina, eritema debido a la inflamación o hemorragia local causada por trauma o vasculitis.

Figura 1-1b. Mácula - Diagnóstico diferencial - despigmentación: vitíligo, lupus eritematoso discoide, síndrome uveodermatológico, pioderma mucocutáneo. Diagnósticos diferenciales - hiperpigmentación: Lentigo, enfermedades hormonales o pos-inflamatorias con una multitud de causas subyacentes posibles lentigo. Diagnósticos diferenciales - eritema: Inflamación debida a una variedad de enfermedades subyacentes o hemorragia debida a vasculopatías o coagulopatías.

Pápula

Figura 1-2a. Pápula - Definición: una elevación sólida de hasta 1 cm de diámetro. Lesiones más grandes son llamadas placas. Patogénesis: Influjo de células inflamatorias dentro de la dermis, hiperplasia focal epidermal, lesiones neoplásicas tempranas.

Figura 1-2b. Pápula - Diagnósticos diferenciales: foliculitis bacteriana, demodicosis, foliculitis por hongos, hipersensibilidad a mordeduras de pulga y piquetes de moscos, sarna, alergia por contacto, enfermedad autoinmune de la piel, erupción por fármacos.

Pústula

Figura 1-3a. Pústula - Definición: una pequeña área circunscrita dentro de la epidermis llena de pus. Patogénesis: la mayoría de las pústulas están llenas de neutrófilos, pero también se pueden observar pústulas de eosinófilos. La citología por aspiración y la biopsia están indicadas (Cortesía del Dr. Thierry Olivry).

Figura 1-3b. Pústula - Diagnósticos diferenciales - neutrófilos: infección bacteriana, infección por hongos, enfermedad autoinmune de la piel. Diagnósticos diferenciales - eosinófilos: hipersensibilidad a insectos o por contacto, parásitos, enfermedad inmunomediada de la piel.

Vesícula

Figura 1-4a. Vesícula - Definición: una pequeña área circunscrita dentro o por debajo de la epidermis llena de líquido claro. Vesículas más grandes son conocidas como bulas. Las vesículas son muy frágiles y por lo tanto transitorias. Patogénesis: espongiosis y acumulación de líquido extracelular debido a la inflamación y a la pérdida de cohesión (Cortesía del Dr. Thierry Olivry).

Figura 1-4b. Vesícula - Diagnósticos diferenciales: enfermedades inmunomediadas de la piel y congenitas, enfermedades virales, o dermatitis por irritantes.

Roncha

Figura 1-5a. Roncha - Definición: Una lesión elevada, circunscrita, edematosa, que aparece y desaparece de minutos a horas. Patogénesis: Edema subcutáneo.

Figura 1-5b. Roncha - Diagnósticos diferenciales: diferenciales: urticaria, mordidas de insectos, otras hipersensibilidades, erupción por fármacos.

Nódulo

Figura 1-6a. Nódulo - Definición: una elevación circunscrita, sólida de más de 1 cm de diámetro que se extiende hacia las capas más profundas de la piel. Patogénesis: Infiltración masiva de células inflamatorias o neoplásicas dentro de la dermis y del subcutis o depósito de fibrina y material cristalino.

Figura 1-6b. Nódulo - Diagnósticos diferenciales: enfermedades granulomatosas estériles, infecciones bacterianas o por hongos, enfermedades neoplásicas, calcinosis cutis.

Tumor

Figura 1-7a. Tumor - Definición: una gran masa que involucra a la piel o al tejido subcutáneo. Patogénesis: Afluencia masiva de células inflamatorias o neoplásicas.

Figura 1-7b. Tumor - Diagnósticos diferenciales: enfermedades granulomatosas estériles, infecciones bacterianas o por hongos, enfermedades neoplásicas.

Lesiones primarias o secundarias

Alopecia

Figura 1-8. Alopecia - Definición: pérdida parcial o completa de pelo. Patogénesis: auto-mutilación, daño al pelo o al folículo piloso debido a displasia, inflamación y/o infección, carencia de crecimiento nuevo del pelo, a menudo debido a enfermedad hormonal.

Diagnósticos diferenciales: Lesiones primarias en displasias foliculares, desórdenes endocrinos, efluvio telógeno, defluvio anágeno. Lesiones secundarias en enfermedades de la piel pruríticas, foliculitis bacteriana o por hongos, demodicosis.

Escamas

Figura 1-9a. Escamas - Definición: una acumulación de fragmentos sueltos de la capa córnea de la piel. Patogénesis: producción aumentada de queratinocitos (frecuentemente asociada con anormalidades del proceso de queratinización) o aumento en la retención de corneocitos.

Figura 1-9b. Escamas - Diagnósticos diferenciales: lesión primaria en displasia folicular, seborrea idiopática e ictiosis. Lesión secundaria en enfermedades asociadas con inflamación crónica de la piel.

Costras

Figura 1-10a. Costras - Definición: adherencias en la superficie de la piel de exudado seco, suero, pus, sangre, escamas o medicamentos.

Figura 1-10b. Costras - Diagnósticos diferenciales: lesión primaria en seborrea idiopática, dermatitis que responde al zinc, necrosis epidermal metabólica. Lesión secundaria en una variedad de enfermedades de la piel.

Folículo Sebáceo

Figura 1-11a. Folículo sebáceo - Definición: acumulación de queratina y material folicular en el tallo piloso.

Figura 1-11b. Folículo sebáceo - Diagnósticos diferenciales: lesión primaria en dermatosis que responde a la vitamina A, seborrea idiopática, y adenitis sebácea. Lesión secundaria en dermatofitosis y demodicosis.

Anormalidades pigmentarias

Hiperpigmentación

Figura 1-12a. Hiperpigmentación - Definición: aumento de melanina epidermal y/o dermal. Patogénesis: producción aumentada, tamaño o melanización de melanosomas o número incrementado de melanosomas debido a una variedad de factores intrínsecos o extrínsecos. Causa más común: inflamación crónica.

Figura 1-12b. Hiperpigmentación - Diagnósticos diferenciales: lesión primaria en dermatosis endocrinas, cambio secundario pos-inflamatorio debido a una variedad de enfermedades de la piel.

Espinillas

Figura 1-13a. Espinillas - Definición: un folículo piloso dilatado y lleno de corneocitos y material sebáceo. Patogénesis: defectos de queratinización primaria o hiperqueratosis debida a anormalidades hormonales o inflamación.

Figura 1-13b. Espinillas - Diagnósticos diferenciales: lesión primaria en acne felina, algunas seborreas idiopáticas, síndrome comedo de Schnauzer, enfermedades endocrinas. Lesión secundaria en demodicosis, y mucho menos común en dermatofitosis.

Lesiones secundarias

Rosca epidermal

Figura 1-14a. Rosca epidermal - Definición: escamas de hojuelas de queratina o "peeling" de queratina, dispuestas en un círculo. Patogénesis: restos de una pústula o vesícula después de que la parte de arriba (el "techo") se ha perdido, o causada por un punto de inflamación tal como una pápula.

Figura 1-14b. Rosca epidermal - Diagnósticos diferenciales: más probablemente una infección bacteriana, menos común una infección por hongos, enfermedad inmunomediada de la piel, reacción a una mordida de insecto, o hipersensibilidad por contacto.

Erosión

Figura 1-15a. Erosión - Definición: defecto epidermal superficial que no penetra la membrana basal. Patogénesis: trauma o inflamación que lleva a la muerte rápida o a la pérdida de los queratinocitos.

Figura 1-15b. Erosión - Diagnósticos diferenciales: Varias enfermedades de la piel asociadas con auto-mutilación tales como infecciones o alergias.

Ulcera

Figura 1-16a. Úlcera - Definición: pérdida focal de epidermis con exposición de la dermis subyacente. Patogénesis: trauma severo y/o inflamación severa y profunda.

Figura 1-16b. Úlcera - Diagnósticos diferenciales: Varias enfermedades de la piel asociadas con trauma tales como infecciones y alergias, también enfermedades inmunomediadas.

Liquenificación

Figura 1-17a. Liquenificación - Definición: engrosamiento y endurecimiento de la piel caracterizada por marcas superficiales exageradas de la piel. Patogénesis: trauma crónico tal como fricción o frotamiento.

Figura 1-17b. Liquenificación - Diagnósticos diferenciales: todas las enfermedades de la piel crónicas y pruríticas.