Recomendaciones generales: especimenes e interpretación de reportes

• Prefacio
• Introducción
• Recomendaciones generales
• Localizar enfermedad(es) infecciosa(s)
• Capítulo 5a
• Capítulo 5b
• Capítulo 5c
• Capítulo 6
• Capítulo 7
• Capítulo 8

A. Selección, colección, y envío de especimenes

Colección oportuna, envío e historia

Cuando se envían materiales infecciosos ó especimenes clínicos por correo uno debe seguir las instrucciones de envío del Servicio Postal de EUA para dichos materiales. Si se envían por otros medios, por ejemplo, camión ó servicios privados de mensajería, también se deben seguir las instrucciones de envío. En el texto se dan recomendaciones específicas relativas a cada enfermedad. Es de suma importancia el proveer una historia adecuada e indicar cual es la enfermedad ó enfermedades de que se sospecha. También advierta al laboratorio si se han utilizado tratamientos antimicrobiales (antibióticos).

Justo antes de la muerte y poco tiempo después, las bacterias intestinales pueden invadir otros tejidos. El significado de estos organismos, algunos de los cuales son potencialmente patógenos, es difícil de determinar cuando las muestras tisulares se han tomado varias horas después de la muerte, particularmente en climas cálidos. Las necropsias son usualmente la mejor fuente de especimenes. En todos los casos, la importancia de las muestras frescas tomadas del animal vivo ó inmediatamente después de su muerte debe ser suficientemente recalcado.

Especimenes para exámenes de bacterias y hongos

Tejidos y órganos

Si hay lesiones obvias, se deben incluir muestras que contengan estas lesiones y los tejidos anexos de apariencia normal. Si no hay lesiones aparentes y se sospecha de una enfermedad infecciosa, se deben enviar muestras de (aproximadamente 1/2 onza (15 g) ó por lo menos 1 x 1 x 2 pulgadas (2.5 x 2.5 x 5 cm) de ser posible) hígado, pulmón, riñón, bazo, intestino y linfonódulos. Se debe también incluir una costilla dado que la médula ósea se encuentra menos contaminada por organismos externos.

Se depositan los tejidos en bolsas de plástico individuales ó en frascos herméticos. Las bolsas de plástico con sistema de giro son convenientes y el doble-empaquetamiento se recomienda para el envío.

Por el interés de la asepsia, los instrumentos se deben sumergir en desinfectante y limpiar para prevenir la contaminación cruzada. Los intestinos deben empacarse en porciones separadas. A veces los especimenes pueden enviarse en cajas de unicel ó hieleras de tipo "pic-nic" con una cantidad generosa de hielo ó paquetes refrigerantes; sin embargo, la manera en que usted empaque dependerá de los requisitos del servicio de envío. Se prefiere el hielo seco suficientemente aislado para una preservación más prolongada.

Cerebro

El cerebro que se envía para examen debe estar cortado longitudinalmente a la mitad. Una mitad se refrigerará ó se congela sobre hielo seco y la otra mitad se divide en varias porciones y se coloca preferiblemente en formalina fosfatada amortiguada al 10% para examen histopatológico. No congele los tejidos en la formalina.

Hisopos - Los hisopos son de valor en muchas instancias para el transporte de materiales infecciosos al laboratorio. Sin embargo, como muchas bacterias son susceptibles a la desecación durante el envío, se sugiere que el hisopo sea colocado en un medio de transporte sin nutrientes. Los hisopos conocidos como "Culturettes" y otros sistemas similares que utilizan un medio de transporte están disponibles comercialmente

Anaeróbicos

Los anaeróbicos son sensibles al oxígeno. Existen sistemas comerciales de transporte especiales para enviar materiales que se sospeche contengan anaeróbicos. Algunos laboratorios diagnósticos proveen de medios de transporte anaeróbico y tubos con tapón de rosca, conteniendo gas sin oxígeno para enviar hisopos. Se puede enviar material líquido en una jeringa eliminando el aire; la aguja se clava en un tapón de hule para evitar goteo

Dermatofites (Tiña)

Después de limpiar el área con etanol al 70%, el raspado se debe hacer en el borde de las lesiones activas. La muestra se envía en un tubo de ensaye tapado con algodón ó en un sobre de papel. Los hongos Saprofitas usualmente proliferan rápidamente en un tubo sellado a causa de la humedad.

Orina

La orina se colecta por cistocentesis, cateterización uretral estéril ó recogiéndola del chorro urinario. Cuando se colecta la orina para examen bacteriológico, el propósito debería ser minimizar la flora normal y las bacterias ambientales. Se debe practicar una asepsia estricta y la orina se debe colectar en un recipiente sellado y estéril. Dado que la orina puede favorecer el crecimiento bacteriano, debe refrigerarse de inmediato ó dentro de la primera hora y cultivarse lo más pronto posible después de ser colectada. El número real de bacterias presente en la muestra urinaria al tiempo de colección puede indicar si existe ó no una infección en el tracto urinario. El bacteriólogo no será capaz de estimar el número de manera confiable si ha habido multiplicación.

Nota

Las muestras de orina deben ser refrigeradas cuando están en tránsito. La orina no debe ser enviada en hisopos.

Si la orina será examinada para leptospiras en un microscopio de campo oscuro, se debe agregar 1,5 ml de formalina al 10% para 20 ml de orina. Las leptospiras se desintegran poco después de la colección a menos que estén fijadas en formalina

Infecciones del tracto respiratorio

Los hisopos nasales son útiles para infecciones del tracto respiratorio superior. Sin embargo, los hisopos no tienen ningún valor para la recuperación de bacterias patógenas en neumonías porque pueden haber patógenos potenciales formando parte de la flora normal de la nasofaringe. Los hisopos nasales tienen valor en el aislamiento de virus en infecciones del tracto respiratorio superior e inferior.

La aspiración transtraqueal y el cepillo bronquial son útiles para obtener materiales para cultivo. El cepillo bronquial tiene la ventaja de que a veces puede ser dirigido hacia la lesión con un fluoroscopio ó visualmente por endoscopía.

Especímenes para examenes virales

Colección

Los especimenes deben ser colectados cuanto antes después de que aparezcan los signos clínicos, por ejemplo, durante el tiempo de máxima eliminación del virus. Los especimenes se seleccionan y manejan tal como se describió arriba para enfermedades bacteriales y fungales. Los hisopos y el medio de transporte especialmente formulado para la protección y mantenimiento de los virus está disponible comercialmente.

Muestras serológicas pareadas

Muestras serológicas pareadas (ver abajo Muestras de sangre y suero) son de particular importancia en el diagnóstico de infecciones virales en donde solamente un incremento apreciable (usualmente al menos cuatro veces) en el título de anticuerpo en suero será significativo entre agudo y convalecencia. El intervalo entre estas dos muestras debe ser de aproximadamente tres semanas. Para evitar confusión, es mejor someter las dos muestras al mismo tiempo; la primera muestra puede ser congelada hasta que se envíen las dos muestras juntas.

Microscopio electrónico

Muchos laboratorios utilizan ahora el microscopio electrónico para examinar virus intestinales. Las heces deben ser colectadas directamente en el plazo de seis horas del inicio de la presentación de la diarrea; se colectan de 5 - 20 ml, preferentemente en envases pequeños con abertura ancha con tapas seguras y se envian rápidamente en refrigeración.

Muestras de sangre y suero

En la mayoría de los casos no se debe utilizar anticoagulante. Son convenientes los tubos estándar para Brucella ó Vacutainer® de tapón rojo. Cinco ml de sangre ó 2 ml de suero claro es suficiente para la mayoría de las pruebas serológicas. Agujas mojadas, jeringas y tubos y el exceso de calor causarán hemólisis, lo cual interfiere con pruebas tales como fijación de complemento.

Para sangre coagulada

Las muestras se dejan coagulando (dejar por varias horas a temperatura ambiente) y se envían de preferencia en hielo ó en un refrigerante pero no congeladas. Extraer el suero de una muestra coagulada prevendrá la hemólisis. El resto de la muestra coagulada se puede conservar en el refrigerador para enviarse después en caso que algo le pase al suero enviado. El suero se puede congelar y enviar en hielo seco ó como otra alternativa de envío al hielo ó refrigerante. Los tubos con separador de suero son útiles si es importante separar el suero; estos tubos separadores se deben centrifugar antes de enviarse.

Para sangre sin coagular

Puede ser convenientemente enviada en cantidad de 5 ml en un tubo Vacutainer® con EDTA (tapón lila).

Especimenes para histopatología

Muestra

Rebanadas de tejidos de aproximadamente 5 mm de grueso deben fijarse, tan pronto como sea posible después de la colección. Las secciones de más de 5 milímetros de grueso no se fijarán correctamente; las secciones muy finas pueden torcerse durante la fijación, haciendo el que se dificulte la preparación de las secciones. Para poder seleccionar la muestra más adecuada, se deben incluir varios bloques de tejido de la zona limite entre el tejido normal y el anormal.

Colección

Utilice instrumentos con buen filo al preparar las muestras tisulares, y tenga cuidado de no presionar el tejido con las pinzas ó con los dedos. Los envases deben contener 12 veces más fijador que tejido. Los cerebros pequeños deben fijarse íntegros. Los cerebros grandes deben dividirse en varias porciones para facilitar la fijación. Una vez que los tejidos están fijados (de 1 - 2 días para la mayoría de los tejidos) se pueden enviar con cantidades menores de formalina para disminuir los costos de envío así como el riesgo de derrames.

Fijadores

El fijador de tejido más común y útil es la formalina al 10%, que se prepara diluyendo un volumen de formalina comercial en 9 partes de agua ó solución salina normal. La formalina comercial contiene aproximadamente 40% de gas formaldehído en agua. Nunca se debe utilizar formalina comercial sin diluir. Si está disponible, se prefiere la formalina fosfatada amortiguada, para evitar precipitados de sangre. Los especimenes para histopatología nunca deben congelarse, sin embargo, si los tejidos frescos estuvieran congelados, se deben recortar las orillas y colocar en el fijador antes de descongelarse.

Citología

Los frotis de aspirados y fluidos e improntas de tejidos pueden tener importancia diagnóstica para examen citológico. Pueden proveer el mejor material primario para evaluación de sangre, médula ósea, linfonódulos y todo tejido que contenga células individuales. También pueden proveer información microbiológica y son particularmente útiles en determinar un estado de inflamación. Las laminillas deben secarse al aire y de preferencia no ser teñidas. Los frotis se deben enviar (en un recipiente estéril y pequeño) junto con el fluido del cual fueron tomados.

Especimenes para parasitología

Identificación

Se debe identificar cuidadosamente cada muestra, incluyendo la identificación del paciente, el sitio de donde fue tomada y la fecha. No envíe recipientes abiertos ó recipientes contaminados por fuera. No conserve a los parásitos externos en alcohol u otro fijador.

Envases

Envíe el raspado de piel en botellas estériles. Las muestras de cabello y lana pueden ser enviadas en un envase plástico. Envíe ectoparásitos vivos, larvas ó caracoles en un frasco con algodón húmedo, gasa ó papel secador para prevenir la desecación.

Heces

Las muestras fecales se colectan del recto, no del piso. Las muestras fecales se envían individualmente, en cantidad de por lo menos 10 g en un envase impermeable separado tal y como una botella de plástico ó vidrio, ó bolsas de plástico con sistema de cerrado. El aire del envase debe ser eliminado lo más posible. Si las muestras fecales se mantienen por más de dos días a temperatura ambiente los huevos pueden eclosionar. Mantenga las muestras a 4ºC.

Sangre

Para diagnóstico de parásitos en sangre, se envía una muestra de sangre con anticoagulante EDTA junto con un frotis sanguíneo. Se prefiere la sangre colectada de capilares periféricos ya que hay más posibilidades de que estén presentes más parásitos y células sanguíneas anormales.

Gusanos

Cuando se requiere identificar cestodos, trematodos ó nematodos, se preservan en formalina al 5%. Para cestodos, hay que asegurarse que el escolex se incluya, así como segmentos maduros y grávidos. Los especimenes deben estar totalmente identificados con respecto a la fuente, por ejemplo la especie animal y órgano ó tejido.

Especimenes para toxicología

La lista de abajo se refiere a los tipos de especimenes requeridos para exámenes toxicológicos.

• Contenido estomacal (500 ml)
• Grasa peri-renal, 150 g (particularmente cuando se requiere un examen para detección de insecticida)
• Hígado (aproximadamente 500 g ó 1 lb), riñón (100 g)
• Vómito
• Sangre heparinizada (10 ml) (cuando se sospecha de envenenamiento por nitratos, clorato ó plomo)
• Heces (5 - 10 g) y orina (60 ml) de un animal vivo afectado.
• Tallos, hojas, flores, frutas y raíz (si se sospecha de una planta tóxica)
• Secciones fijadas con formalina de órganos mostrando cambios obvios; enviar siempre secciones de hígado, riñones, estómago, cerebro y músculo-esquelético.
• Cerebro, la mitad fresco y la mitad fijada en formalina.

Siempre solicite un análisis específico ó una lista corta de análisis además de una historia lo más completa posible. El laboratorio no puede revisar cada espécimen para el amplio rango de metales pesados y venenos orgánicos de plantas.

Paquetes de envío

Algunos laboratorios diagnósticos proveen de un paquete especial de envío para enfermedades infecciosas particulares. Comercialmente se encuentran disponibles algunos elementos convenientes para el envío de especimenes.

Procedimientos diagnósticos especiales

Algunas pruebas diagnósticas poco solicitadas se realizan solamente en laboratorios de referencia. En su estado, provincia, universidad ó laboratorio diagnóstico privado deberían de ser capaces de indicarle qué laboratorios practican dichas pruebas especiales.

B. Interpretación de reportes clínicos microbiológicos

Flora normal

Muchas bacterias, hongos y algunos virus se localizan sobre algunos animales normales. Algo de conocimiento sobre la flora normal es esencial para la interpretación y comprensión de los reportes. Cuando los especimenes se toman de sitios donde hay flora normal, los cultivos bacterianos usualmente ofrecen una gran variedad de organismos. Por ejemplo, la piel puede tener Staphylococcus intermedius, S. epidermidis, ó "viridans", streptococcus, y Clostridium perfringens.

Pruebas de susceptibilidad

Cuando se selecciona una bacteria para hacer pruebas de sensibilidad antimicrobiana, un microbiólogo experimentado usualmente tomaráa en consideración factores tales como la potencial patogenicidad del organismo, el número de colonias, las condiciones del espécimen clínico y la historia provista; una historia comprensiva es de mucha utilidad. Ocasionalmente, las pruebas de susceptibilidad serán realizadas en más de una bacteria. Si el examen microbiano se lleva a cabo por un técnico ó microbiólogo sin experiencia, el clínico tendrá que decidir que bacteria ó bacterias deberan ser sometidas a la prueba de susceptibilidad.

Advertencia en la interpretación de reportes

se debería tener en cuenta lo siguiente cuando se interpreten los reportes:

• Las fuentes y condición de los especimenes. Los especimenes no satisfactorios son la razón principal de un examen microbiano improductivo
• Un examen microbiano negativo no necesariamente elimina la posibilidad de infección. Algunos organismos pueden excretarse intermitentemente ó se pudo haber dado un tratamiento antimicrobiano. Puede ser necesario enviar otro espécimen
• Dado que los hongos son tan prevalentes en la naturaleza, se requiere hacer aislados repetidos con evidencia histopatológica de la infección para confirmar la causa.