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Gestion pratique des défauts d’aplomb chez le poulain
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A. Déformations en valgus-varus chez le poulain
Les déviations angulaires en "valgus" et en "varus" (déviations respectivement latérale et médiale de la partie distale du membre par rapport à l’axe longitudinal de ce dernier) sont un problème fréquemment rencontré chez les jeunes poulains. Le valgus uni- ou bilatéral à hauteur du carpe est la déviation la plus répandue mais un valgus à hauteur du jarret ainsi qu’un varus à partir du boulet sont également régulièrement observés. Lorsque l’on est amené à évaluer ces animaux, il est très important de pouvoir bien estimer ce qui est normal de ce qui ne l’est pas et de pouvoir juger de la gravité de l’affection tout en tenant compte du potentiel de croissance du poulain. Grâce à une bonne anamnèse, un examen clinique et un examen radiologique, on doit pouvoir décider si un traitement conservatif ou chirurgical doit être instauré.
Anamnèse
Lors de l’anamnèse, on doit d’abord et surtout s’enquérir de l’âge exact du poulain. La vitesse de croissance est bien-entendu plus élevée chez le nouveau-né et diminue ensuite rapidement au cours de la première année de vie. Jusqu’à l’âge de 4 mois, un léger valgus à hauteur du carpe (5 à 8º) est considéré comme normal. Pour ce dernier, une correction spontanée intervient généralement à l’âge de 8 à 10 mois. Lors d’affections plus importantes, l’âge du poulain joue un rôle très important en fonction de la localisation de la déviation : les plaques de croissances distales du radius et du tibia montrent le plus grand taux de croissance jusqu’à l’age de 6 mois alors que les plaques distales du métacarpe/tarse grandissent rapidement seulement jusqu’à 3 mois. Il est donc très intéressant de diagnostiquer rapidement les déviations à partir du boulet afin d’encore pouvoir réaliser un traitement adéquat.
De plus, lors de l’anamnèse, il est également important de s’enquérir de l’évolution de la déviation. La plupart des déviations en valgus ou varus sont congénitales et peuvent se résoudrent en grande partie spontanément au cours des premières semaines qui suivent la naissance. Dans d’autres cas, il n’y a pas ou seulement une faible déviation à la naissance, mais il y a une aggravation des symptômes au cours du temps. Chez les poulains prématurés ou non matures, il y a souvent une ossification incomplète des os du carpe et/ou du tarse (le plus fréquemment rencontrée à hauteur des petits os latéraux du carpe, de l’os tarsal III ou de l’os central du tarse). De part la compression inégale sur les précurseurs du cartilage de ces petits os, il peut apparaître après la naissance une compression unilatérale avec pour conséquence l’apparition progressive d’une déviation (le plus souvent en valgus) du carpe ou du tarse. Si cette compression anormale persiste, les petits os du carpe et du tarse peuvent devenir cunéiformes, avec pour conséquence l’apparition d’ostéoarthrite. Il peut même apparaître des fragments ostéochondraux, par exemple à la face dorsale et ou centrale des os du carpe et du tarse, avec pour conséquence un collapsus des petites articulations du tarse.
Chez certains poulains qui ont eu une naissance et une évolution complètement normale, une déviation peut apparaître plus tard suite à un traumatisme unilatéral au niveau d’une plaque de croissance. Il peut s’agir de microfractures dues à la surcharge ou à un traumatisme extérieur mais, aussi d’une fracture complète de l’épiphyse (Salter-Haris). Dans beaucoup de cas, il en résulte une certaine déviation du membre parce que, même en cas de traitement adapté, les dommages sont le plus souvent intervenus au niveau de la circulation épiphysaire. Enfin, plus tard au cours de la vie, une déviation unilatérale en varus du membre liée à une surcharge de ce dernier à cause d’une lésion extrêmement douloureuse de l’autre membre peut également apparaître.
Examen clinique
Les déviations angulaires sont souvent facilement diagnostiquées, mais un examen clinique et radiologique approfondi est généralement indispensable pour déterminer l’origine exact de la déviation et d’en évaluer les différentes possibilités de traitement. Lors de l’examen clinique, le poulain est examiné en détail (tant à l’arrêt qu’en mouvement) et différentes manipulations des membres sont également réalisées.
Lors de l’examen du membre atteint, le poulain doit être laissé debout, autant que faire ce peut à l’appui au carré. Le clinicien doit alors juger la déviation par rapport à l’axe perpendiculaire du carpe et du tarse. Parce que la plupart des poulains avec des déviations en valgus sont légèrement panards, l’observation devrait commencer dans une position plus dorsolatérale. Cela permet de mieux apprécier la direction du sabot par rapport au reste du membre antérieur. De par l’étroitesse du poitrail, l’ensemble du membre antérieur est chez la plupart des poulains souvent dirigé vers l’extérieur et, suite à la croissance cette "Franse stand" caractéristique se corrige spontanément. En effet, chez le poulain dont le carpe ou le tarse est dirigé vers l’extérieur mais dont la pince du sabot est dirigée vers l’avant, il y a une déviation angulaire en varus de la partie distale du membre. Dans ce type de cas, lors de la croissance et l’élargissement du poitrail, cette déformation en varus va alors s’accentuer à hauteur du boulet. Une intervention rapide est absolument nécessaire mais une telle déviation n’est malheureusement pas toujours facilement reconnaissable.
Après l’inspection à l’arrêt, le poulain est marché de face par rapport au clinicien (aller-retour). Les poulains dont la déviation a pour cause des laxités péri-articulaires montrent souvent des allures instables dans lesquelles plusieurs articulations sont souvent touchées par la laxité ligamentaire et il peut donc sembler en alternance en varus ou en valgus.
Enfin, on doit manipuler le membre : on essaye au moyen d’une traction manuelle de remettre le membre droit. Si cette manipulation réussit (même partiellement), il est possible qu’une ossification incomplète des petits os du carpe et du tarse ou une laxité péri-articulaire soient à l’origine de la déviation angulaire. Enfin, si ceci ne réussit pas, il est possible qu’une déviation osseuse (par exemple une croissance inégale à hauteur de la plaque de croissance distale du radius / tibia) soit à l’origine de la déviation.
Examen radiologique
L’examen radiologique du poulain avec des déviations angulaires est absolument nécessaire pour confirmer le diagnostic correct de l’origine de la déviation, et aussi pour en déterminer le traitement et le pronostic adéquat.
Il est très important d’utiliser de longues (étroites) cassettes (18 x 43 cm) pour que l’angle entre les os longs contigus puisse être mesuré (par exemple entre le radius et le métacarpe). La vue dorsopalmaire est dans ce cas la plus importante : le "point de pivot" est défini comme le point d’intersection des lignes passant respectivement par l’axe longitudinal du radius et du métacarpien principal. L’angle formé entre ces deux lignes détermine le degré de la déviation. La localisation du "point de pivot" donne une indication de la localisation exacte de la déviation : il peut se trouver à hauteur de la plaque de croissance distale du radius, à hauteur des petits os du carpe, ou les deux. La vue dorsoplantaire d’une déviation d’un membre postérieur est moins précise pour la mesure de l’angle de la déviation et cela à cause de l’angle naturel du tarse. Lors de la prise de radios séquentielles, il faut les prendre ces derniers exactement dans la même projection afin de pouvoir évaluer l’évolution du degré de la déviation au cours du temps.
De plus, les vues radiologiques sont essentielles pour juger de l’ossification des os du carpe et du tarse. En cas d’ossification incomplète, les petits os du carpe et du tarse sont seulement ossifiés au centre et sont visibles comme des structures bien définies. Il est très important de déterminer aussi tôt que possible une ossification incomplète, car déjà deux semaines après la naissance, des lésions irréversibles peuvent apparaître si cette affection n’est pas correctement traitée : en ossifiant les précurseurs de cartilage dans les régions comprimées, les os du carpe et du tarse auront cette forme cunéiforme particulière. On peut éventuellement détecter aussi les fragments ostéochondraux déjà formés. Pour le membre antérieur, la vue dorsopalmaire est également la plus importante pour juger d’une ossification incomplète ; pour le membre postérieur, on préfèrera une vue latéromédiale de façon à pouvoir évaluer la compression de l’os tarsal III / central.
Chez les poneys shetlands ou les autres petites races avec des déviations angulaires, on doit bien faire attention à ce que l’ulna ou fibula soient complètement évolués. Dans le cas contraire, c’est souvent la cause de la déviation angulaire du fait qu’ils exercent en permanence un travail de frein sur la plaque de croissance distale du radius ou du tibia.
Traitement
Le traitement qui doit (ou ne doit pas) être instauré dépend entièrement d’une part de la cause de la déviation et d’autre part de l’âge du poulain.
Ossification incomplète
Si lors d’un contrôle radiographique précoce d’un poulain prématuré ou dysmature, une ossification incomplète des petits os du carpe / tarse est détectée mais que la déviation angulaire n’a pas encore eu lieu, alors un confinement strict au calme dans un box peut suffire. Ces poulains ne peuvent pas être laissés libres en pâture afin d’empêcher une surcharge trop importante sur ces os immatures. La période de repos va dépendre de l’évolution radiologique de l’ossification, mais s’étend souvent sur une période de 2 à 4 semaines.
Si il y a une ossification incomplète (avec déviation angulaire) et que cette dernière peut être corrigée manuellement, il est alors recommandé de laisser les membres atteints dans une attelle. Le but est de positionner la jambe correctement jusqu’à ce que les os du carpe et du tarse soient normaux. On peut utiliser des attelles commerciales ou bien utiliser des gouttières de P.V.C fixées à la jambe grâce à des larges sparadraps. Ce n’est pas nécessaire dans ce cas de mettre un plâtre. Lors de la mise en place de l’attelle, on doit toujours pouvoir palper la pulsation digitée et cette dernière doit être enlevée tous les 3 à 4 jours. Il est également essentiel que l’attelle ne vienne pas plus bas que le boulet, à défaut de quoi par le désengorgement de ce dernier, il peut survenir une élongation marquée des tendons. Il est conseillé de réévaluer radiologiquement les poulains toutes les 2 semaines et de laisser en place les attelles jusqu’à ce que l’ossification soit complète. Cela prend en général entre 2 à 4 semaines.
Les complications les plus importantes de la mise en place d’attelles sur les membres de poulains sont la nécrose de compression (à hauteur de l’os accessoire du carpe ou à la face convexe du carpe ou du tarse) ainsi qu’une élongation par inactivité du tendon du muscle fléchisseur ulnaire du carpe et de l’ulnaire latéral avec pour conséquence une hyperextension de cette articulation. La plupart du temps, les deux complications guérissent spontanément, bien que la cicatrisation des ulcères de compression peut prendre longtemps.
Laxité péri-articulaire
Les poulains avec des déviations angulaires liées à une laxité des structures péri-articulaires (souvent avec un valgus d’un membre et un varus du membre opposé) sont toujours des animaux très jeunes (quelques jours). Cette affection est probablement causée par une expression trop importante de l’élasticité des tissus mous péri-articulaires et s’améliorera progressivement au fur et à mesure de la croissance et de la mise en charge de ces structures. Le traitement de la laxité péri-articulaire est par conséquent toujours conservatif : confinement strict au box avec exercice quotidien contrôlé pendant 10 à 20 minutes (marche en main à côté de la jument). Des exercices dans l’eau seraient le traitement idéal mais sont malheureusement difficilement applicables. Il est en tout cas complètement contre-indiqué de mettre en place des attelles chez ce type de poulains et ce afin de ne pas aggraver la laxité des tissus mous péri-articulaires. Un exercice libre au pré est également contre-indiqué dans ce cas car des contraintes anormales trop importantes sur les articulations pourraient amener, avec l’âge, à de l’ostéoarthrose secondaire.
Croissance inégale à hauteur de l’épiphyse
La plupart des poulains avec un valgus uni- ou bilatéral à hauteur du carpe ou du tarse et les poulains en varus à hauteur des boulets montrent une croissance inégale au niveau de la plaque de croissance distale des os longs.
Chez la plupart des poulains avec une déviation congénitale légère, une correction spontanée intervient. Le traitement conservatif le plus approprié pour la correction de la déviation consiste à donner au poulain une activité limitée (par exemple dans un petit paddock) et de parer régulièrement les pieds ou d’utiliser une petite ferrure correctrice à coller. Avec un valgus, le côté externe du pied doit être recoupé pour que le côté interne du pied arrive en premier sur le sol et que par conséquent lors du posé il y ait une légère rotation interne du membre. A l’inverse, lors de varus, c’est le côté interne du sabot qui doit être raccourci. Chez les jeunes poulains, on peut répéter l’opération en moyenne toutes les deux semaines à l’aide d’une râpe. On doit absolument éviter un excès de correction car cela peut produire des contraintes inégales au niveau de l’articulation du pied. De plus, on peut utiliser des petits fers spéciaux. Avec un valgus on utilise une ferrure avec un prolongement de la partie dorsomédiale : cela permet l’adduction du membre lors de l’appui et empêche l’usure excessive de la partie médiale du pied. A l’inverse, lors de varus, le prolongement sera dorsolatéral. Avec l’utilisation de ces ferrures correctrices avec prolongement, on doit bien veiller à ce qu’elle soient comblées avec des acrylates jusqu’à la muraille pour ne pas que le poulain puisse les arracher.
Malgré le fait que la plupart des déviations (et surtout les valgus à hauteur du carpe) se corrigent spontanément, on ne peut pas prédire cela avec exactitude. Dans certains cas, il est nécessaire d’intervenir chirurgicalement de façon à influencer la croissance épiphysaire. On peut dans ce cas, soit stimuler la croissance du côté concave en réalisant une transection et une élévation de périoste ("periosteal stripping"), soit ralentir la croissance du côté convexe en "jetant un pont" au moyen d’un implant, de part et d’autre de la plaque de croissance (2 vis et un fil de cerclage, une agrafe ou une petite plaque). Une combinaison de ces deux techniques peut être également utilisée.
Le moment ou doit être instauré le traitement chirurgical dépend de la gravité et de la localisation de la déviation. La localisation la plus critique est principalement le boulet, quand le problème intervient au niveau de la plaque de croissance distale du MCIII/MTIII au cours des trois premiers mois de vie. De plus, une déviation en varus du boulet n’est pas souvent diagnostiquée surtout si elle est accompagnée d’un valgus du carpe ou du tarse. Un diagnostic rapide est donc dans ce cas essentiel et la stimulation de la croissance peut déjà être envisagée à l’âge de 2 à 4 semaines. Le valgus à hauteur du tarse est également malheureusement reconnu tardivement. Bien que la majeure partie de la croissance de la partie distale du tibia intervienne durant les 4 premiers mois de vie (jusque 6 mois), les résultats de la stimulation à hauteur de la plaque de croissance sont meilleurs lorsque cela est réalisé vers l’âge de 2 mois. La localisation la moins critique est le carpe. Bien qu’une intervention précoce est la plus efficace, dans ce cas on peut en général attendre jusqu’à l’âge de 4 mois afin de voir si il y a une correction spontanée de la déviation. De nos jours, il existe encore beaucoup de discussions sur la nécessité de réaliser une intervention chirurgicale à cet âge.
Le principe de la stimulation de la croissance au moyen d’une transection et d’une élévation de périoste est le suivant : le périoste fonctionne comme une sorte de gaine fibro-élastique qui enserre l’os et qui régule la croissance en maintenant une pression continue uniforme entre les deux épiphyses. En coupant le périoste de façon unilatérale, cela produit une diminution de la tension de ce côté de la plaque de croissance, entraînant une augmentation de la croissance et la formation d’os de ce même côté. L’ulna rudimentaire peut également être coupé car il constitue un frein important à la croissance du côté latéral en cas de déviation en valgus. Chez les chevaux miniatures une partie de l’ulna distal doit parfois être écartée. La transection et l’élévation de périoste ont un effet stimulant sur la croissance pendant environ 2 mois et peuvent être éventuellement répétés. Une correction excessive de la déviation n’a jamais été démontrée.
Le ralentissement unilatéral de la croissance de l’épiphyse est réservé pour les cas de déviations angulaires sévères ou qui sont diagnostiquées trop tardivement pour qu’un autre traitement ne soit instauré (plaque de croissance distale du MCIII/MTIII : après 2 mois ; plaque de croissance distale du radius : après 4 mois ; plaque de croissance distale du radius : après 6 mois) et aussi pour les déviations qui apparaissent après la naissance et qui sont liées à la fermeture précoce d’une partie de la plaque de croissance suite à un traumatisme. Lors de ces déviations très sévères ou très tardives, il est conseillé de réaliser un ralentissement de la croissance du côté convexe combiné à une stimulation de cette dernière du côté concave de la jambe. Un désavantage de cette technique de ralentissement unilatéral de la croissance est la possibilité d’obtenir une correction excessive de la déviation (c’est-à-dire qu’une déviation en valgus deviendrait un varus). A ce titre, l’implant doit être retiré dès que l’on a obtenu une correction de la déviation.
Chez les animaux plus âgés dont les plaques de croissance sont fermées, il existe encore la possibilité d’une ostéotomie / ostectomie correctrice. Il s’agit néanmoins ici d’une chirurgie très invasive qui doit être considérée comme la dernière des solutions.
B. Elongation congénitale des tendons
Les poulains avec une élongation congénitale des tendons montrent une hyperextention du pied, du paturon et souvent aussi du boulet ; ils ne peuvent en outre tenir la pince sur le sol et dans beaucoup de cas la face palmaire/plantaire du boulet touche le sol. Cette affection atteint surtout les membres postérieurs. Elle est causée par une laxité anormale des tendons et se corrige le plus souvent spontanément en quelques jours voir quelques semaines.
Lors de formes légères d’élongation, aucun traitement spécifique n’est exigé. Une activité restreinte et contrôlée (par exemple dans un petit paddock avec la jument) est préconisée. Si à cause de l’élongation, des blessures apparaissent à la face palmaire/plantaire des talons et/ou du boulet, alors ces dernières doivent être protégées au moyen de bandages. La mise en place d’attelles ou de plâtres est absolument contre indiquée pour ne pas aggraver la relaxation des tendons. L’unique but des bandages est d’empêcher les plaies cutanées et pas de soutenir les tendons. Si après 1 à 3 semaines il n’y a pas d’amélioration suffisante, une ferrure orthopédique est alors mise en place. Dans ce ca,s on colle des fers avec des branches prolongées ou on prolonge les talons avec une plaque en acier collée à l’aide de substances autopolymérisantes. Ceci doit être fait après avoir paré les pieds.
C. Rétraction congénitale des tendons
Chez les poulains nouveau-nés, il y a parfois un raccourcissement des tendons. La cause de cette affection est probablement multifactorielle, avec entre autre comme facteurs étiologiques cités, des intoxications de la jument gestante, des mutations génétiques, des affections neuromusculaires, une position intra-utérine particulière du poulain, etc. Les rétractions tendineuses peuvent être localisées à différents endroits (le plus souvent au niveau de l’articulation du pied, du boulet ou du carpe), et elles peuvent être exprimées de façon modérée à importante. En cas de localisation à hauteur de l’articulation du pied, les poulains marchent sur le sommet de la pince. Lorsque la rétraction est localisée à hauteur du boulet ou du carpe, ils sont en appui sur la face dorsale de ces deux articulations. Avec les rétractions les plus sévères, parfois les poulains sont même incapables de se lever.
Lors de l’examen de ces poulains avec rétraction congénitale des tendons, on doit réaliser une palpation et une manipulation approfondie des membres atteints, aussi bien sur l’animal debout que couché. On doit essayer d’étendre manuellement le membre, examiner quelle est la force nécessaire pour redresser le membre et, en même temps, réaliser une palpation des tendons afin de pouvoir déterminer quelles sont les structures entreprises par la rétraction (tendon du muscle fléchisseur profond/superficiel des phalanges, muscle interosseux ou ligament suspenseur du boulet).
La décision du traitement est déterminée par les résultats de l’examen clinique : Le pronostic est favorable avec des rétractions légères, mais fortement réservé avec les rétractions plus graves, surtout celles survenant à hauteur du carpe. L’administration de 2 à 3 g d’ oxytétracycline (dilués dans 250 à 500 ml de solution physiologique) au cours des 2 premiers jours de vie peut souvent donner une amélioration spectaculaire. L’ oxytétracycline lie en effet les ions calcium libres et ces derniers ne pénètrent plus dans la cellule musculaire. Une relaxation temporaire et une élongation peuvent suivre ce traitement. Aucun effet secondaire n’a été mis en évidence même après la répétitions (2 à 4 x) de cette dose d’ oxytétracycline au cours des premiers jours de vie.
De plus, il peut être approprié d’étendre manuellement les membre plusieurs fois par jour ou de mettre en place une attelle ou un plâtre (à changer après maximum 8 à 10 jours pour éviter la nécrose de compression). Les plâtres sont surtout efficaces pour la correction de rétractions modérées et distales parce qu’ils causent une élongation par désengorgement des tendons. Avec les rétractions distales (articulation du pied) on peut également prolonger la pince au moyen d’un fer collé, d’une petite plaque ou par l’apport d’autopolymères au sommet de la pince. Grâce à ces techniques on évite l’usure anormale du sabot, mais on exerce également une tension supplémentaire sur le fléchisseur profond des phalanges, et ce grâce à un bras de levier. La plupart de ces traitements (traction manuelle, attelles ou plâtres, pince prolongée) sont douloureux, il est donc conseillé de donner des analgésiques. Chez les poulains, on administrera de préférence du carprofen (Rimadyl ®, 0.7 mg/kg IV).
Il est seulement exceptionnellement nécessaire d’avoir recours à la chirurgie. Cela arrive uniquement lorsque l’on obtient des résultats insuffisants avec les traitements conservatifs. Dans ce cas, on peut couper le ligament accessoire du fléchisseur profond et/ou superficiel ; au besoin le tendon lui-même peut également être coupé. Dans ce cas, les perspectives sportives sont extrêmement limitées.
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