Imagerie avancée du grasset

Le grasset du cheval représente une région anatomique complexe regroupant de nombreuses formations anatomiques. L’imagerie de routine (radiographie et échographie) mais également l’imagerie avancée (scintigraphie, scanner, imagerie par résonance magnétique – IRM) sont également rendues plus délicates en raison du volume du grasset qui est notamment recouvert caudalement par de volumineuses masses musculaires.

Si l’imagerie de routine du grasset a été décrite dans de nombreuses publications, le développement récent du scanner et de l’IRM pour les régions proximales des membres conduit à envisager l’emploi des ces techniques de manière plus fréquente en pathologie locomotrice équine. Les objectifs de cette communication sont donc : 1) de décrire certains aspects pratiques et techniques intervenant dans les indications des modalités d’imagerie avancée et 2) d’illustrer à l’aide de cas cliniques les capacités diagnostiques de ces techniques d’imagerie avancée.

1. Examen scanner du grasset du cheval

Le scanner du grasset est un examen dont la facilité a été grandement améliorée par le développement en médecine vétérinaire équine de machine grand diamètre dotée d’un anneau mesurant entre 85 et 90 cm. Pratiquée sous anesthésie générale commel’examen IRM, le cheval est généralement placé en décubitus latéral mais il peut être positionné également en décubitus dorsal si le scanner est réalisé dans un contexte pré-ou per-opératoire.

Les intérêts majeurs de cette technique sont sa rapidité de réalisation et sa capacité à explorer de grandes régions corporelles, sa résolution spatiale élevée (l’épaisseur des coupes étant généralement fixée à 1mm pour la reconstruction des images en filtre osseux) et enfin sa capacité d’imagerie 3D notamment pour les formations osseuses [1-2]. De ce fait, le scanner représente la technique de choix en phase pré-opératoire lorsque l’acte chirurgical vise des formations osseuses (ex : mise en place de vis, traitement chirurgical de lésions osseuses juvéniles ou acquises...). Une supériorité essentielle du scanner par rapport à l’IRM provient de la grande rapidité d’acquisition des images. En effet hors placement (et hors injection éventuelle de produit de contraste), la réalisation des images d’un grasset est de l’ordre de 2 à 3 minutes incluant les vues de repérage. Il est ainsi possible de réaliser sans risque anesthésique l’examen du grasset opposé : soit parce qu’il est lésé, soit pour servir d’image de référence s’il ne présente pas de lésions. Dans le même esprit, la rapidité du scanner permet si besoin l’examen des autres régions du membre postérieur boiteux ou notamment chez des poulains atteints d’une arthrite septique du grasset un screening osseux à la recherche d’autres foyers septiques. La résolution spatiale élevée des images scanner permet au plan diagnostique une identification précise des remodelages osseux (Figure 1) notamment dans des régions difficilement accessibles à l’échographie comme la régionintercondylaire et les parties caudales du grasset. Le scanner est ainsi supérieur à l’IRM pour le diagnostic des ostéophytes péri-articulaires et des enthésophytes, ces derniers étant difficiles à diagnostiquer à l’IRM en raison de leur dimension et de leur signal proche de celui des ligaments. De même, le scanner peut être supérieur à l’IRM pour le diagnostic d’altérations de densité très focales de l’os compact sous-chondral, l’IRM étant elle plus sensible que le scanner aux altérations de l’os spongieux adjacent.

Les limites principales du scanner par rapport à l’IRM sont les mêmes que pour les autres articulations des membres c’est-à-dire : 1) son incapacité à identifier les lésions de type œdème osseux, le scanner n’apportant ainsi qu’une image « statique minérale » des lésions de l’os spongieux et 2) sa capacité diagnostique limitée pour les tissus mous articulaires et péri-articulaires par rapport à l’IRM. Afin d’améliorer l’exploration des tissus mous articulaires, l’examen scanner peut se compléter par une seconde acquisition après injection(s) intra- articulaire(s) de produit de contraste iodé. Pour le grasset et afin d’obtenir une bonne diffusion du produit, de larges volumes de contraste sont nécessaires augmentant la distension articulaire post-examen avec parfois un effet inflammatoire articulaire non souhaitable. Fréquemment les 3 compartiments articulaires doivent être injectés en raison de la variabilité individuelle des communications, augmentant la quantité de produit de contraste donc le risque d’inflammation post- scanner et allongeant la procédure. Enfin, cette procédure ne permet d’améliorer que la visualisation de la surface des tissus mous sans apport sur leur architecture interne comme par exemple pour les ménisques. [...]