Tratamiento quirúrgico de un quimodectoma maligno

La resolución de este caso se llevó a cabo mediante neumonectomía izquierda con abordaje del quinto espacio intercostal izquierdo.

Historia clínica y manejo inicial

El paciente se presentó en consulta con un cuadro de tos seca intermitente y una masa intratorácica identificada en la radiografía torácica (figura 1). El paciente se remitió a nuestro centro de referencia para la evaluación de dicha masa.
 

En el examen general, no presentaba otros signos clínicos de relevancia. Con la auscultación se detectó un soplo sistólico de grado III en el lado izquierdo.

Debido a la necesidad de sedación y/o anestesia para las pruebas diagnósticas, se le realizó una ecocardiografía que permitió concluir la presencia de enfermedad de la válvula mitral (estadio B1). Para la estadificación y bajo anestesia, se pidió un TAC de tórax y abdomen a la vez que se intentaron tomar muestras de la masa mediante una punción con aguja fina guiada por ecografía.

Desafortunadamente, debido a la posición de la masa respecto a las estructuras intratorácicas la punción no tuvo éxito.

Diagnóstico

El estudio de TAC mostró una masa (2,4 × 2,7 × 3 cm) con atenuación de tejidos blandos y un realce heterogéneo del contraste, centrada en el bronquio principal izquierdo. La masa ocupaba el 90 % de la luz del bronquio principal izquierdo y se extendía ocluyendo el bronquio caudal izquierdo (figura 2). El volumen del lóbulo caudal izquierdo estaba incrementado y tenía numerosas zonas bien delimitadas de acumulación de aire, confiriéndole la apariencia de coalescencia de bullas pulmonares (figura 3). El ganglio linfático traqueobronquial izquierdo apareció engrosado pero manteniendo la forma y el realce de contraste normal. No se detectaron anomalías en el TAC de abdomen.
 

Debido a la falta de resultados citológicos, se barajaban diagnósticos diferenciales de tumor pulmonar primario, como un carcinoma broncogénico (adenocarcinoma o carcinoma de células escamosas), sarcoma histiocítico o condrosarcoma.

Debido a la proximidad con el corazón y la zona mediastínica, otros diagnósticos diferenciales menos probables eran quimodectoma o carcinoma ectópico de tiroides. El resto de las pruebas diagnósticas solicitadas dieron resultados normales.

Tratamiento

Debido a la proximidad del tumor al bronquio principal izquierdo, las opciones para una terapia definitiva eran quirúrgicas, radioterapéuticas o una combinación de las dos. Debido a la falta de diagnóstico (ni citológico ni histopatológico), se decidió la cirugía para una resección marginal del tumor, con la obtención de biopsia, y una linfadenectomía toracobronquial.

Procedimiento quirúrgico

Debido a la localización del tumor, se realizó una neumonectomía izquierda con un abordaje del espacio intercostal izquierdo número 5. El procedimiento es el siguiente: después de la incisión de la piel, justo en el borde caudal de la escápula izquierda, se procede a realizar una incisión en el músculo cutáneo del tronco. Se eleva el músculo dorsal ancho por su margen ventral para despegarlo de las adhesiones de tejido conjuntivo que tiene medialmente y se procede a la retracción del mismo hacia dorsal.

Con el músculo dorsal ancho elevado, se cuentan las costillas y los espacios intercostales (caudales a cada costilla). Una vez localizado el espacio intercostal número 5, se procede a realizar una incisión en los músculos intercostales y seguidamente en la pleura. La autora, para evitar riesgos, prefiere puncionar la pleura con la punta roma de un mosquito hasta ver que los pulmones se han retraído debido al neumotórax iatrogénico y, a continuación, incidir la pleura con unas tijeras de Metzembaum. Con un retractor Finochietto se abre el espacio intercostal abordado y se explora el hemitórax izquierdo.  [...]