Estenosis nasofaríngea con megaesófago en un gato

La endoscopia es una técnica muy útil que permite el diagnóstico y la toma de decisiones sobre el tratamiento posterior. En este caso no se logró la dilatación mediante balón, por lo que se optó por realizar una palatotomía por la línea media.

La estenosis nasofaríngea benigna (EN) es una patología obstructiva de vías respiratorias altas poco frecuente en los gatos y de etiología inflamatoria en la mayoría de los casos (Hunt et al., 2002).

Los síntomas más frecuentes incluyen estertores, estornudos, respiración por la boca, disnea y náuseas. Los pacientes también pueden presentar regurgitación si se presenta asociada a un megaesófago o a una hernia hiatal deslizante (Berent, 2016). El diagnóstico se basa en medios de imagen, entre los que la endoscopia es el más utilizado, aunque también pueden ser de utilidad el TAC y la resonancia magnética (Berent, 2016).

El tratamiento de elección es la dilatación del anillo estenótico mediante balones de dilatación endoscópicos (Glaus et al., 2005) pero, dependiendo de la situación y morfología de la lesión, puede ser requerido el tratamiento quirúrgico (Burdick et al., 2018). La evolución suele ser favorable desde el posoperatorio inmediato. No obstante, se describe hasta un 30 % de recurrencia de la estenosis, de forma que se requieren nuevas sesiones de dilatación (Pollack et al., 2017).

Presentamos un caso clínico de EN asociada a megaesófago en una gata joven en el cual se realizó un tratamiento quirúrgico para su resolución.

Caso clínico

Anamnesis

Se presenta en la consulta una gata de raza común europea de pelo corto de 3 meses de edad y 1,2 kg de peso corporal. Fue recogida de la calle con 2 meses. Es negativa a retrovirus y está desparasitada correctamente. Durante el mes anterior sufrió una panleucopenia felina e infección de vías respiratorias altas, pero ha evolucionado favorablemente y se encuentra recuperada de ambas patologías. Tras su acogida, vive en ambiente indoor y su cuidadora refiere que muestra pérdida de peso, respiración alterada y regurgitación de alimento sin digerir inmediata a su ingestión.

Exploración física

En la inspección se valoró una condición corporal de 3/9 y una deshidratación del 5 %, y se percibió distensión craneal del abdomen. Además, se detectó ptialismo moderado y en la auscultación cardiopulmonar se apreció una disnea inspiratoria con aumento de la frecuencia respiratoria.

Pruebas diagnósticas

Con el fin de corregir el déficit hídrico se ingresó a la paciente, para realizar las pruebas diagnósticas. En la analítica general (hematología, bioquímica y electrolitos) no se observaron alteraciones significativas.

En las radiografías simples de tórax (posicionamiento LL y VD) se detectó un megaesófago con una imagen de dilatación grave y contenido con densidad de aire. Igualmente, se observó una dilatación gástrica grave compatible con aerofagia (figura 1).
 

Tratamiento inicial y evolución

Tras un diagnóstico inicial de megaesófago se administró un tratamiento sintomático con el fin de mejorar su estado general. Para ello se pautaron 5 tomas diarias de alimento proteico húmedo situado en alto para forzar la caída vertical del bolo alimenticio por el esófago durante al menos 15 minutos. Para reducir las náuseas se administró un antiemético (maropitant, 1 mg/kg cada 24 h) y un procinético (prucalopride, 0,64 mg/kg cada 24 horas).

La cuidadora refirió en el seguimiento telefónico una reducción de las regurgitaciones hasta su desaparición durante los 13 días posteriores al tratamiento. En una revisión posterior se observó un aumento de peso significativo, estado de hidratación correcto y aumento de actividad.

Por otro lado, la gata continuaba con la disnea inspiratoria y ruidos compatibles con obstrucción respiratoria de vías altas, por lo que se propuso una rinoscopia exploratoria. Antes de la rinoscopia se realizó una nueva radiografía de tórax en la que no se observó el megaesófago previamente descrito (figura 2).
 

Rinoscopia

Dada la evolución favorable del animal, con un peso de 2,8 kg, se propuso la realización de una rinoscopia. El diagnóstico diferencial incluyó la rinitis crónica felina, el pólipo inflamatorio y la EN.

Se valoró a la paciente como ASA II (American Society of Anesthesiology score) y se utilizó una combinación preanestésica de dexmedetomidina (5 μgr/kg IM), ketamina (1 mg/kg IM) y metadona (0,3 mg/kg IM). La inducción anestésica se realizó con propofol (1 mg/kg IV) y el mantenimiento de la anestesia fue inhalatoria con isoflurano al 1,5 % tras intubación endotraqueal.

Para la realización de la rinoscopia el animal se situó en decúbito esternal. Se realizó en primer lugar la exploración de la nasofaringe mediante un videoendoscopio flexible de 3,8 mm de diámetro introducido por la cavidad oral y dirigido hacia la nasofaringe. No se obtuvo una imagen clara de la cavidad nasofaríngea en un primer momento debido a un espacio anormalmente reducido. Finalmente, se consiguió una imagen detallada de la nasofaringe en la que se observó un anillo estenosante en la porción proximal de la cavidad, inmediatamente posterior a las coanas (figura 3). La exploración endoscópica rostral se realizó con una óptica de 1,9 mm de diámetro; se observó una mucosa nasal levemente pálida y nodular, hallazgos compatibles con inflamación crónica.

Tras la identificación de la estenosis se intentó el paso de un balón de dilatación endoscópico de 10 mm (30 French) por la cavidad nasal izquierda. Este balón tiene un diámetro aproximado de 2 mm cuando está deshinchado y dispone de una guía de punta atraumática que se desliza por su interior. Se consiguió el paso de la guía por el anillo estenótico, pero no se consiguió situar el balón en la estenosis por imposibilidad de introducir el mismo por la cavidad nasal incluso con el balón en presión negativa (figura 4).

Tras varios intentos se decidió un cambio de estrategia para acceder a la estenosis mediante retracción anterógrada del borde caudal del paladar blando para exponer la cavidad nasofaríngea. Para ello, un asistente mantuvo la boca abierta intermitentemente (con el fin de evitar la oclusión de la arteria maxilar) mientras que se retrajo el paladar blando mediante un gancho atraumático para identificar la estenosis y dilatarla mediante una pinza vascular curva Gemini-Mixter (figura 5).

No fue posible su identificación por este método dada la situación rostral del anillo, tras lo que se optó por una palatotomía simple por la línea media del paladar blando para exponer la porción rostral de la nasofaringe. Para la realización de la palatotomía se cambió a decúbito dorsal y se retrajo el borde caudal del paladar blando mediante dos puntos de tracción situados a ambos lados de la línea media del paladar. Se incidió el paladar blando por su línea media hasta que se identificó la estenosis. Posteriormente se introdujo la punta de la pinza vascular por el anillo estenótico para abrirla repetidas veces hasta que se comprobó una apertura amplia de la cavidad y rotura de la membrana estenosante (figura 6). Se realizó la síntesis del paladar blando con un patrón continuo de sutura monofilamento reabsorbible de 3/0.

Tras el cierre se visualizaron las coanas mediante visión endoscópica retrógrada, completando así el procedimiento (figura 7). [...]