Complicaciones en cirugía pulmonar (y II)

El número de intervenciones a nivel torácico ha aumentado de manera exponencial en las últimas décadas. La identificación temprana de las incidencias durante el periodo perioperatorio resulta fundamental para realizar una intervención rápida y eficaz sobre el paciente.

Contaminación pleural

La contaminación o sembrado de la cavidad pleural se puede producir tanto durante el abordaje como en el procedimiento quirúrgico, especialmente ante la manipulación de tumores, abscesos o áreas de necrosis con una consistencia friable o lábil⁴⁰.

Para reducir el riesgo de diseminación, resulta esencial el manejo cuidadoso de los tejidos, el conocimiento y la visualización adecuada de estructuras anatómicas y el uso de compresas que permitan aislar la lesión tanto de la cavidad pleural como del resto de estructuras (figura 1).

No obstante, en aquellas ocasiones en las que se sospeche de contaminación o siembra a pesar del uso de medidas preventivas, se valorará realizar un lavado torácico. El pronóstico es bueno en el caso de diseminación bacteriana⁴¹, y reservado cuando se produzca siembra tumoral⁴².
 

Fracaso en el sellado de la vía aérea y neumotórax

La fuga de aire es una de las complicaciones más frecuentes tanto a nivel intraoperatorio como en el periodo postoperatorio temprano, donde puede cursar con un neumotórax cuyo manejo resulta insidioso^43,44. Esta situación puede repercutir en el periodo de hospitalización del animal, incrementar la morbilidad del paciente^43-45, e incluso precisar de una reintervención en casos graves.

Durante el acto quirúrgico, la fuga aérea puede deberse a una combinación de factores como la disección inapropiada del bronquio, el daño parenquimatoso durante la retracción, la resección o la manipulación pulmonar^43,44, la selección inadecuada del material de sutura o de la grapadora quirúrgica o la complejidad de la técnica empleada para la sutura bronquial y/o del parénquima pulmonar.

Mientras, su desarrollo en el postoperatorio está relacionado en la mayoría de las ocasiones con el cierre parenquimatoso inadecuado, la aparición de una fístula broncopleural^44,45, o bien con ciertos procesos que afectan de manera directa al parénquima⁴⁶, como el enfisema pulmonar (figuras 2, 3 y 4).

Sea como fuere, en aquellos casos en los que se aprecie una fuga a nivel bronquial durante la cirugía, se aconseja la oclusión temporal con un clamp vascular, y el posterior refuerzo de la zona quirúrgica con un patrón de sutura recurrente horizontal y una sutura simple continua en el borde de la incisión, especialmente cuando el bronquio sea de gran tamaño.

Del mismo modo, cuando se observe una pérdida constante y acusada de aire en aquellos casos en los que se utilice una grapadora quirúrgica, se habrá de verificar tanto la correcta colocación de las grapas, especialmente en sus extremos, como la compresión que estas generan sobre el bronquio y/o el parénquima pulmonar. En caso de duda, es preferible utilizar una grapadora de menor tamaño, o bien valerse de hemoclips o suturas que permitan reforzar zonas concretas de la línea de grapas⁵.

A pesar de la seguridad de estos dispositivos, se recomienda evitar su utilización en tejidos edematosos, inflamados o no viables, por lo que la planificación a la hora de seleccionar la zona de disparo y la ubicación y dirección de la línea de grapas resulta clave en este tipo de cirugías.

Cabe reseñar que, en aquellos casos en los que se produzca neumotórax en el periodo postoperatorio, se valorará la reintervención cuando la producción de aire sea mayor de 2 ml/kg/h o exista una fuga persistente de más de 7 días de duración. Durante la cirugía es de utilidad realizar un test de inmersión con la finalidad de detectar la zona problemática.

Durante el periodo de hospitalización, resulta fundamental instaurar medidas como la colocación de un collar isabelino y un vendaje estéril para proteger el drenaje torácico y evitar el desarrollo de neumotórax accidental por arrancamiento del sistema y/o el lamido y mutilación de la herida quirúrgica. Su retirada es recomendable tan pronto como sea posible.
 

Piotórax

El empiema es una complicación grave y frecuente en cirugía torácica, que generalmente se produce ante la rotura de la esterilidad en el periodo perioperatorio, la infección ascendente desde el drenaje torácico, la persistencia de detritus o cuerpos extraños en el tórax (por ejemplo, espigas), o por la presencia de una fuga aérea prolongada durante el periodo postoperatorio⁴⁷. Entre los factores de riesgo para el desarrollo de piotórax se encuentran la efusión pleural, la toracocentesis o la biopsia intratorácica previas a la cirugía torácica¹⁰. Asimismo, la duración del acto quirúrgico y el número de tubos de drenaje torácico utilizados durante el postoperatorio podrían contribuir en mayor o menor medida al desarrollo de esta condición clínica¹⁰.

El abordaje terapéutico del piotórax puede ser conservador (basado en la administración de antibióticos y la realización de lavados pleurales), quirúrgico o bien requerir de la combinación de ambos. La elección del tratamiento más adecuado resulta un desafío, ya que dependerá de los signos clínicos, la causa subyacente y la gravedad del proceso⁴⁸.

Aunque un estudio realizado a inicios de siglo estableció que aquellos animales en los que se optaba por el abordaje quirúrgico del piotórax presentaban un mejor pronóstico²², investigaciones más recientes han determinado la ausencia de diferencias significativas entre el tratamiento médico o quirúrgico de este proceso⁴⁹.

No obstante, cuando se opte por un abordaje conservador, la pauta antibiótica habrá de ajustarse acorde al resultado del antibiograma, y mantenerse durante no menos de 4-6 semanas. Además, la correcta colocación y funcionamiento del drenaje resulta crucial para realizar lavados seriados de la cavidad pleural con la finalidad de disminuir la carga bacteriana e inflamatoria.

Mientras que en gatos es recomendable realizar el lavado torácico con aproximadamente 100 ml de suero salino fisiológico o Ringer Lactato en cada lavado⁵⁰, en perros se utilizará un volumen de 5 a 20 ml/kg, dos veces al día. Además, en ambos casos la combinación de la solución de lavado con heparina parece aumentar la supervivencia tanto a corto como a largo plazo⁴⁹.

En cualquier caso, la reintervención quirúrgica se considera necesaria en animales refractarios al tratamiento médico, ante la persistencia de la efusión o el empeoramiento marcado de los signos clínicos y/o en aquellos casos en los que el drenaje resulte dificultoso o se produzca una obstrucción reiterada del tubo (figura 5). [...]